Consiste en la introducción de un tubo orotraqueal (TOT) en la tráquea con la intención de asegurar el correcto funcionamiento y permeabilidad de la vía aérea.
Se utiliza cuando existe compromiso de la función respiratoria, ya sea por una emergencia o durante un procedimiento quirúrgico con anestesia general. Por lo tanto, suele ser una maniobra reservada al servicio de urgencias hospitalarias.
Los criterios para la realización de la intubación son:
Protección de la vía aérea.
Mantenimiento de la función respiratoria.
Traumatismo cráneoencefálico o pérdida del nivel de consciencia (escala de Glasglow menor que 8).
Insuficiencia respiratoria aguda.
Debe realizarse lo antes posible, por personal entrenado y con el equipo adecuado. El tiempo para la intubación no deberá superar los 30 segundos.
Existen una serie de clasificaciones basadas en la observación de la anatomía de paciente, y que sirven para valorar y prevenir la dificultad de la intubación; destacan:
Clasificación de Mallampati: valora según las estructuras que se visualicen con el paciente sentado y la boca completamente abierta.
Clasificación de Cormack Lehane: valora según las estructuras que se visualicen al emplear larigoscopio.
Otras: distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniama, distancia interincisivos y protrusión mandibular.
Es importante asegurarse de que el TOT quede introducido en la tráquea, ya que si la intubación se realiza de manera incorrecta el tubo puede quedar alojado en el esófago y habrá riesgo de broncoaspiración.
En el siguiente gráfico se pueden observar los porcentajes de intubaciones exitosas y fallidas, en las cuales en TOT no se alojó correctamente en la tráquea:
Fuente: creación propia.
En aquellos casos en los que la intubación se prevé difícil, existenalternativas al TOT; estos métodos permiten una intubación a "ciegas", efectiva y sin riesgo de broncoaspirado.
Destacan:
Mascarilla laríngea(intubación de Fastrach): se trata de un tubo orotraqueal con una mascarilla distal de silicona que se introduce a ciegas cogiéndolo como un lápiz. La parte de la mascarilla funciona como un balón elíptico que se hincha y actúa a modo de fijación del tubo alojado en la zona de la glotis. Existen diferentes tamaños según la edad y talla del paciente.
Combitubo: puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, ya que su doble luz (co dos balones) permitirá la ventilación en ambos supuestos.
Consiste en una serie de maniobras con doble finalidad:
Identificar que una persona está en parada cardiaca (PC) o cardiorrespiratoria (PCR).
Tratar de sustituir la función del corazón con las manos y los pulmones con la boca para revertir la situación de PC y prolongar el aporte de oxígeno al carebro y resto de órgnaos hasta que lleguen los medios avanzados (SVA).
La PCR es una patología tiempo-dependiente: por cada minuto en PCR se pierde un 10% de probabilidades de supervivencia de aumento.
ACTUACIÓN ANTE UNA PCR (adulto):
Reconocimiento precoz de la parada y pedir ayuda:
Comprobar la consciencia agitando al paciente y preguntarle:
Si responde colocarlo en PLS.
Si no responde pedir ayuda a personas cercanas:
Comprobar la respiración:
Maniobra frente-mentón para abrir la vía aérea.
Comprobar la respiración: para ello se debe oir, ver y sentir.
En caso de que respire, se le pone en posición lateral de seguridad hasta la llegada del servicio de emergencias (112).
Si no respira, llamar al 112 e iniciar el RCP:
RCP: la maniobra se inicia dando dos insuflaciones de modo que tus labios cubran los labios de la víctima, con una mano tapes la nariz de esta y mires que el tórax se expande. A continuación se dan 30 compresiones torácicas en el centro del tórax ligeramente a la izquierda, con los brazos extendidos y sin doblarlos y aplicar todo el peso corporal por cada compresión. Cada 30 compresiones realizar dos insuflaciones (ritmo 30:2) y seguir así hasta que lleguen las emergencias o hasta que te agotes ya que esta es una tarea que requiere un gran esfuerzo físico.
Los cambios posturales son modificaciones de la postura del paciente encamado para prevenir complicaciones que pueden darse tras una inmovilización prolongada, especialmente las UPP (úlceras por presión), lesiones agresivas que nacen de la presión que hace un hueso al estar apoyado sobre una superficie rígida durante un tiempo.
Lo ideal es que el paciente pueda deambular o hacer movimientos por sí sólo, pues debemos evitar la inmovilidad; pero en los pacientes en las que es imposible o muy peligrosa, no debemos sobreestimar la capacidad del paciente de moverse por sí solo, pues puede caerse o hacerse una lesión; enfermería se encarga de (idealmente) cada 2 horas, ayudarle a hacer cambios posturales, siguiendo el patrón de la imagen superior.
Las posiciones de cama son:
Decúbito supino: acostado sobre su espalda. Almohadas protegen el cuello, las rodillas y los tobillos.
Decúbito prono: acostado sobre el abdomen con la cabeza girada hacia un lado. Las almohadas protegen las piernas, las costillas y cadera y la cabeza.
Decúbito lateral: acostado sobre un lado del cuerpo. Almohadas protegen la pierna y brazo superiores, la cabeza y la espalda.
Fowler: paciente semisentado. Puede ser alto (90º), medio (30º) o bajo (15º). Las almohadas protegen piernas, espalda y cuello.
Sims: posición semiprona, con la pierna y brazo superiores más flexionados que los inferiores, brazo inferior a lo largo de la espalda y tórax hacia delante. Las almohadas protegen la cabeza y el brazo y piernas superiores
La fisioterapia respiratoria es
el conjunto de ejercicios y técnicas físicas que favorecen la función
respiratoria y el drenaje de secreciones traqueobronquiales.
Las técnicas más empleadas son el
inspirómetro incentivado, la respiración diafragmática, la respiración de
labios fruncidos, el drenaje postural, la tos asistida, la vibración y la
percusión. En esta entrada veremos los tres
primeros.
A. TÉCNICA DE INSUFLACIÓN PULMONAR CON INSIPIRÓMETRO INCENTIVADO
El inspirómetro incentivado es un
dispositivo mecánico y sencillo que ayuda al paciente a mantener el máximo
esfuerzo inspiratorio mediante el uso de un incentivo visual, consistente en
unas bolas que se elevan cuando el paciente inspira.
Su objetivo es prevenir las
complicaciones perioperatorias aumentando el volumen pulmonar, favoreciendo el
drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases.
Procedimiento
Para la utilización de un espirómetro de incentivo por flujo se deben seguir las siguientes pautas:
1. Informar al paciente sobre el
procedimiento y solicitar su colaboración.
2. Colocar al paciente sentado
manteniendo la espalda recta y enseñarle al paciente a utilizar correctamente
el espirómetro.
3. Indicarle cómo debe sujetar el
inspirómetro verticalmente y ponerse la pieza bucal en la boca, entre los
dientes.
4. Indicarle que inspire solo a
través de la boca, mediante una inspiración lenta y profunda, tratando de aguantar
el máximo tiempo posible para conseguir que se eleve la bola al inspirar.
5. Contener la respiración 3-5
segundos tras la inspiración, retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la
boca o nariz lentamente. Se interrumpirá el ejercicio si aparece vértigo o mareo.
6. Repetir de 4-5 veces por hora, e
incentivar la tos tras el uso del inspirómetro.
Existe una variante que consiste el uso de un inspirómetro de incentivo por flujo-volumen, que permite monitorizar el volumen de
aire inspirado y controlar el flujo inspiratorio, en casos
en los que se busque recuperar o mejorar el volumen pulmonar. En este caso la técnica es similar, pero se fijará un volumen determinado en el espirómetro, de modo que la inspiración profunda
intentará elevar el pistón hasta dicho volumen. Está contraindicado en casos de hemorragia pulmonar.
B. RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
Técnica respiratoria que ayuda a
elevar el diafragma, favoreciendo la expansión pulmonar y mejorando la
ventilación de bases pulmonares. Está indicada para la prevención de complicaciones
pulmonares en pacientes de alto riesgo, favorecer la expansión de los
alveolos colapsados y mejorar la distribución de los gases pulmonares.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento
2. Colocar al paciente sentado o de
pie, o bien en decúbito supino con las rodillas flexionadas, y pedirle que coloque una
mano sobre el tórax y otra sobre el abdomen.
3. Indicarle que realice una
inspiración lenta y profunda por la nariz, elevando el abdomen a la vez, y espirar el aire por la boca
lentamente, con los labios fruncidos contrayendo el abdomen.
4. Realizar la técnica durante 10-15
min, 3 o 4 veces al día.
C. TÉCNICA DE LOS LABIOS
FRUNCIDOS
Consiste en realizar la espiración con los labios semicerrados. Está indicada en pacientes con EPOC
para evitar el colapso de la vía aérea distal y su cierre prematuro, permitiendo
el control de la disnea durante la realización de las actividades de la vida
diaria.
Procedimiento
1. Explicar la técnica al paciente y
solicitar su colaboración.
2. Colocar al paciente en posición
Fowler o Semifowler y comprobar la permeabilidad de los orificios nasales.
3. Pedir al paciente que realice una
inspiración por la nariz con la boca cerrada, seguido de una espiración lenta por la boca y con los labios fruncidos, teniendo en cuenta el tiempo de la espiración
ha de durar el doble que la inspiración
4. Respirar de forma lenta y
relajada, y repetir la técnica durante 5-10
minutos, controlando el ritmo y la
frecuencia respiratoria.
En el siguiente podemos ver una demostración de las técnicas de respiración diafragmática y de respiración con labios fruncidos:
En esta entrada continuaremos
con TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA (I)abordando en esta ocasión las técnicas de
drenaje postural, tos asistida, vibración y percusión o “clapping”.
A. TÉCNICA DE TOS ASISTIDA
Técnica consistente en
desencadenar el estímulo de la tos, ayudando a movilizar y eliminar las
secreciones producidas en el aparato respiratorio, favoreciendo la
expectoración.
Procedimiento
1. Informar al paciente del
procedimiento, y solicitar la colaboración de paciente y familia. Aconsejar la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones
2. Colocar al paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante, los hombros
dirigidos hacia dentro y los brazos descansando sobre una almohada en el
abdomen, si el estado general del paciente lo permite.
3. Indicar al paciente que realice
una inspiración profunda por la nariz seguida de una espiración brusca por la
boca. Repetir de 3-6 veces el
procedimiento hasta conseguir estimular la tos. Si el paciente se ha sometido
recientemente a intervención quirúrgica, inmovilizar la zona de la incisión
antes de toser, para evitar un posible desgarro y, si fuese necesario, administras
analgesia previa al procedimiento. Tener en cuenta que el
tratamiento con codeína disminuye el reflejo tusígeno.
4. Para evaluar la capacidad
tusígena se utiliza el pico de flujo de tos, utilizando el dispositivo Peak-Flow, que mide la velocidad de flujo de aire inspiratorio. Para ello se le pedirá al paciente que
tosa todo lo fuerte que pueda tres veces, seleccionando la mejor y teniendo en cuenta que para asegurar una tos efectiva el valor debe ser superior a 270 l/min
B. TÉCNICA DE DRENAJE POR
VIBRACIÓN
Técnica consistente en la
realización de una presión suave sobre el tórax durante el movimiento
espiratorio para facilitar la eliminación de secreciones al incrementar la
velocidad de aire espirado.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento y colaboración.
2. Colocar al paciente sentado o en
decúbito supino y situar una mano en la base
lateral del hemitórax y otra en la región apical del mismo lado con las manos
planas y los dedos extendidos.
3. Comprimir suavemente el hemitórax
en la fase espiratoria para ayudarle a expulsar el aire, realizando movimientos
vibratorios durante unos segundos, y deteniendo la vibración durante la
inspiración. Repetir el ciclo varias veces,
descansando cada 3-4 respiraciones.
4. Pedir al paciente que expectore o
aspirar las secreciones, si precisa.
C. TÉCNICA DE DRENAJE POR
PERCUSIÓN O “CLAPPING”
Maniobra de percusión mediante la
cual, a través de golpes suaves en el tórax del paciente, se favorece el
desprendimiento y desplazamiento mecánico de las secreciones adheridas a las
paredes bronquiales.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento y colaboración. Colocar al paciente en la
posición correspondiente según el lóbulo o segmento a drenar, y colocar un paño sobre el tórax
del paciente para no percutir directamente sobre la piel.
2. Colocar las manos ahuecadas, con los dedos
flexionados y unidos, y percutir el segmento torácico a
drenar alternando las manos de forma rítmica, produciendo un sonido hueco y
seco. Percutir de 2-4 minutos cada
segmento, teniendo en cuenta que no se debe percutir sobre la columna
vertebral, esternón, hígado, riñones y/o zonas con lesiones cutáneas o
fracturas.
3. Auscultar para comprobar la
efectividad del procedimiento
Drenaje por vibración "Clapping"
D. TÉCNICA DE DRENAJE POSTURAL
Movilización del paciente programada y planificada según el segmento pulmonar a drenar, que ayuda a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio al favorecer su drenaje pasivo hacia los bronquios principales y tráquea.
Procedimiento
Realizar previamente el procedimiento de tos asistida y, a continuación:
1. Explicar el procedimiento y colocar al paciente en la posición más idónea según el lóbulo o segmento a drenar, el cual debe situarse en la posición más alta con el bronquio principal a drenar lo más vertical posible, manteniendo la posición de 5-10 minutos.
2. Realizar el procedimiento dos veces al día (nunca tras una comida) y aplicar las técnicas de percusión o vibración si las secreciones son muy espesas. Auscultar al paciente para comprobar el estado del segmento que se está tratando de drenar.
3. Colocar al paciente en la posición más adecuada de modo que la gravedad favorezca la expulsión de las secreciones.
También llamadas test de Prick, consisten en la exposición de la superficie de la piel a ciertas sustancias de las que se sospecha que producen una alergia en el paciente y la observación de la evolución de estos focos de exposición.
Se emplean para el diagnóstico de alergias a sustancias de transmisión aérea (como el polvo, el polen, los ácaros, el pelo de animales...), sustancias químicas (como el látex, perfumes, venenos de animales, medicamentos, tintes, conservantes...) o para alergias alimentarias, aunque estas últimas suelen requerir un diagnóstico adicional con pruebas más específicas.
Existen tres métodos distintos para la realización de estas pruebas:
Pruebas de escarificación o de punción cutánea: permiten valorar diferentes sustancias al mismo tiempo; el procedimiento es el siguiente:
Aplicación de histamina o glicerina sobre la piel: permiten valorar la correcta respuesta de la piel del paciente ante sustancias, para así asegurar la fiabilidad de la prueba.
Limpieza de la zona con alcohol y marcación del punto de inyección de cada sustancia.
Inyección de cada alérgeno en la dermis empleando una lanceta (debe de ser una distinta para cada alérgeno, para evitar contaminaciones cruzadas y errores en la interpretación de los resultados) o bien depositando una gota del alérgeno en la superficie de la piel con ayuda de un cuentagotas.
Esperar 15 minutos y observar la aparición de hinchazón y enrojecimiento en la zona.
Prueba intradérmica: se inyecta el alérgeno más profundamente (dermis) con la ayuda de una aguja. Se suele emplear para el diagnóstico de alergia al veneno de la abeja o penicilina.
Prueba con parche: se aplica el alérgeno sobre un parche que, posteriormente, se adhiere a la piel del paciente (normalmente en brazo o espalda) y se deja actuar un período de 48-72 horas. Esta modalidad se utiliza para el diagnóstico de alergias a sustancias que provocan dermatitis por contacto, como el látex, fragancias, tintes, conservantes o medicamentos.
