Es importante asegurarse de que el TOT quede introducido en la tráquea, ya que si la intubación se realiza de manera incorrecta el tubo puede quedar alojado en el esófago y habrá riesgo de broncoaspiración.
En el siguiente gráfico se pueden observar los porcentajes de intubaciones exitosas y fallidas, en las cuales en TOT no se alojó correctamente en la tráquea:
Fuente: creación propia.
En aquellos casos en los que la intubación se prevé difícil, existenalternativas al TOT; estos métodos permiten una intubación a "ciegas", efectiva y sin riesgo de broncoaspirado.
Destacan:
Mascarilla laríngea(intubación de Fastrach): se trata de un tubo orotraqueal con una mascarilla distal de silicona que se introduce a ciegas cogiéndolo como un lápiz. La parte de la mascarilla funciona como un balón elíptico que se hincha y actúa a modo de fijación del tubo alojado en la zona de la glotis. Existen diferentes tamaños según la edad y talla del paciente.
Combitubo: puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, ya que su doble luz (co dos balones) permitirá la ventilación en ambos supuestos.
La fisioterapia respiratoria es
el conjunto de ejercicios y técnicas físicas que favorecen la función
respiratoria y el drenaje de secreciones traqueobronquiales.
Las técnicas más empleadas son el
inspirómetro incentivado, la respiración diafragmática, la respiración de
labios fruncidos, el drenaje postural, la tos asistida, la vibración y la
percusión. En esta entrada veremos los tres
primeros.
A. TÉCNICA DE INSUFLACIÓN PULMONAR CON INSIPIRÓMETRO INCENTIVADO
El inspirómetro incentivado es un
dispositivo mecánico y sencillo que ayuda al paciente a mantener el máximo
esfuerzo inspiratorio mediante el uso de un incentivo visual, consistente en
unas bolas que se elevan cuando el paciente inspira.
Su objetivo es prevenir las
complicaciones perioperatorias aumentando el volumen pulmonar, favoreciendo el
drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases.
Procedimiento
Para la utilización de un espirómetro de incentivo por flujo se deben seguir las siguientes pautas:
1. Informar al paciente sobre el
procedimiento y solicitar su colaboración.
2. Colocar al paciente sentado
manteniendo la espalda recta y enseñarle al paciente a utilizar correctamente
el espirómetro.
3. Indicarle cómo debe sujetar el
inspirómetro verticalmente y ponerse la pieza bucal en la boca, entre los
dientes.
4. Indicarle que inspire solo a
través de la boca, mediante una inspiración lenta y profunda, tratando de aguantar
el máximo tiempo posible para conseguir que se eleve la bola al inspirar.
5. Contener la respiración 3-5
segundos tras la inspiración, retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la
boca o nariz lentamente. Se interrumpirá el ejercicio si aparece vértigo o mareo.
6. Repetir de 4-5 veces por hora, e
incentivar la tos tras el uso del inspirómetro.
Existe una variante que consiste el uso de un inspirómetro de incentivo por flujo-volumen, que permite monitorizar el volumen de
aire inspirado y controlar el flujo inspiratorio, en casos
en los que se busque recuperar o mejorar el volumen pulmonar. En este caso la técnica es similar, pero se fijará un volumen determinado en el espirómetro, de modo que la inspiración profunda
intentará elevar el pistón hasta dicho volumen. Está contraindicado en casos de hemorragia pulmonar.
B. RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
Técnica respiratoria que ayuda a
elevar el diafragma, favoreciendo la expansión pulmonar y mejorando la
ventilación de bases pulmonares. Está indicada para la prevención de complicaciones
pulmonares en pacientes de alto riesgo, favorecer la expansión de los
alveolos colapsados y mejorar la distribución de los gases pulmonares.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento
2. Colocar al paciente sentado o de
pie, o bien en decúbito supino con las rodillas flexionadas, y pedirle que coloque una
mano sobre el tórax y otra sobre el abdomen.
3. Indicarle que realice una
inspiración lenta y profunda por la nariz, elevando el abdomen a la vez, y espirar el aire por la boca
lentamente, con los labios fruncidos contrayendo el abdomen.
4. Realizar la técnica durante 10-15
min, 3 o 4 veces al día.
C. TÉCNICA DE LOS LABIOS
FRUNCIDOS
Consiste en realizar la espiración con los labios semicerrados. Está indicada en pacientes con EPOC
para evitar el colapso de la vía aérea distal y su cierre prematuro, permitiendo
el control de la disnea durante la realización de las actividades de la vida
diaria.
Procedimiento
1. Explicar la técnica al paciente y
solicitar su colaboración.
2. Colocar al paciente en posición
Fowler o Semifowler y comprobar la permeabilidad de los orificios nasales.
3. Pedir al paciente que realice una
inspiración por la nariz con la boca cerrada, seguido de una espiración lenta por la boca y con los labios fruncidos, teniendo en cuenta el tiempo de la espiración
ha de durar el doble que la inspiración
4. Respirar de forma lenta y
relajada, y repetir la técnica durante 5-10
minutos, controlando el ritmo y la
frecuencia respiratoria.
En el siguiente podemos ver una demostración de las técnicas de respiración diafragmática y de respiración con labios fruncidos:
En esta entrada continuaremos
con TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA (I)abordando en esta ocasión las técnicas de
drenaje postural, tos asistida, vibración y percusión o “clapping”.
A. TÉCNICA DE TOS ASISTIDA
Técnica consistente en
desencadenar el estímulo de la tos, ayudando a movilizar y eliminar las
secreciones producidas en el aparato respiratorio, favoreciendo la
expectoración.
Procedimiento
1. Informar al paciente del
procedimiento, y solicitar la colaboración de paciente y familia. Aconsejar la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones
2. Colocar al paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante, los hombros
dirigidos hacia dentro y los brazos descansando sobre una almohada en el
abdomen, si el estado general del paciente lo permite.
3. Indicar al paciente que realice
una inspiración profunda por la nariz seguida de una espiración brusca por la
boca. Repetir de 3-6 veces el
procedimiento hasta conseguir estimular la tos. Si el paciente se ha sometido
recientemente a intervención quirúrgica, inmovilizar la zona de la incisión
antes de toser, para evitar un posible desgarro y, si fuese necesario, administras
analgesia previa al procedimiento. Tener en cuenta que el
tratamiento con codeína disminuye el reflejo tusígeno.
4. Para evaluar la capacidad
tusígena se utiliza el pico de flujo de tos, utilizando el dispositivo Peak-Flow, que mide la velocidad de flujo de aire inspiratorio. Para ello se le pedirá al paciente que
tosa todo lo fuerte que pueda tres veces, seleccionando la mejor y teniendo en cuenta que para asegurar una tos efectiva el valor debe ser superior a 270 l/min
B. TÉCNICA DE DRENAJE POR
VIBRACIÓN
Técnica consistente en la
realización de una presión suave sobre el tórax durante el movimiento
espiratorio para facilitar la eliminación de secreciones al incrementar la
velocidad de aire espirado.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento y colaboración.
2. Colocar al paciente sentado o en
decúbito supino y situar una mano en la base
lateral del hemitórax y otra en la región apical del mismo lado con las manos
planas y los dedos extendidos.
3. Comprimir suavemente el hemitórax
en la fase espiratoria para ayudarle a expulsar el aire, realizando movimientos
vibratorios durante unos segundos, y deteniendo la vibración durante la
inspiración. Repetir el ciclo varias veces,
descansando cada 3-4 respiraciones.
4. Pedir al paciente que expectore o
aspirar las secreciones, si precisa.
C. TÉCNICA DE DRENAJE POR
PERCUSIÓN O “CLAPPING”
Maniobra de percusión mediante la
cual, a través de golpes suaves en el tórax del paciente, se favorece el
desprendimiento y desplazamiento mecánico de las secreciones adheridas a las
paredes bronquiales.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento y colaboración. Colocar al paciente en la
posición correspondiente según el lóbulo o segmento a drenar, y colocar un paño sobre el tórax
del paciente para no percutir directamente sobre la piel.
2. Colocar las manos ahuecadas, con los dedos
flexionados y unidos, y percutir el segmento torácico a
drenar alternando las manos de forma rítmica, produciendo un sonido hueco y
seco. Percutir de 2-4 minutos cada
segmento, teniendo en cuenta que no se debe percutir sobre la columna
vertebral, esternón, hígado, riñones y/o zonas con lesiones cutáneas o
fracturas.
3. Auscultar para comprobar la
efectividad del procedimiento
Drenaje por vibración "Clapping"
D. TÉCNICA DE DRENAJE POSTURAL
Movilización del paciente programada y planificada según el segmento pulmonar a drenar, que ayuda a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio al favorecer su drenaje pasivo hacia los bronquios principales y tráquea.
Procedimiento
Realizar previamente el procedimiento de tos asistida y, a continuación:
1. Explicar el procedimiento y colocar al paciente en la posición más idónea según el lóbulo o segmento a drenar, el cual debe situarse en la posición más alta con el bronquio principal a drenar lo más vertical posible, manteniendo la posición de 5-10 minutos.
2. Realizar el procedimiento dos veces al día (nunca tras una comida) y aplicar las técnicas de percusión o vibración si las secreciones son muy espesas. Auscultar al paciente para comprobar el estado del segmento que se está tratando de drenar.
3. Colocar al paciente en la posición más adecuada de modo que la gravedad favorezca la expulsión de las secreciones.
Se trata de una técnica estéril con objetivo de mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando hay sospechas de obstrucción (por secreciones, coágulos, restos químicos…), eliminando las obstrucciones.
Material:
Paño estéril.
Salvacamas o empapador.
Jeringa de irrigación estéril.
Solución salina estéril para irrigación.
Recipiente para drenaje.
Guantes y gasas estériles.
Pinzas de Kocher.
Solución desinfectante.
Tras la higiene de manos, colocaremos un salvacamas para evitar mojar al paciente. Unimos el tubo de drenaje al punto distal de la sonda que vamos a emplear, siempre colocando el recipiente de drenaje por debajo de la vejiga del paciente (la gravedad ayudará a un correcto llenado).
Con los guantes estériles colocamos el campo estéril (paños) y pinzamos la sonda. Conectaremos una aguja cargada de solución estéril a la sonda hasta haber introducido 100cc. Retiramos la jeringa y esperamos a que el líquido fluya al recipiente de vuelta, verificando el volumen recolectado, pues nos indicará que la sonda está funcionando correctamente.
Cuando terminemos conectaremos de nuevo el tubo de drenaje a la sonda y registramos el proceso. Si encontramos dificultades en el proceso valoraremos un cambio de sonda.
SVA: medidas terapéuticas encaminadas a realizar el tratamietno de la parada cardiorespiratoria que precisa equipamiento y formación específicos. Las acciones que contribuyen a mejorar la superviviencia de una PCR son:
Un SVB precoz y efectivo por testigos.
Las compresiones torácicas ininterrumpidas de alta
calidad.
La desfibrilación precoz en la fibrilación
ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.
PROCEDIMIENTO:
Tras realizar el SVB, se emplean una serie de aparatos y fármacos para la reanimación como es el desfibrilador que solo se puede usar en la FV y en la TVSP.
Una vez disponible un DEA debemos:
Colocarlo sobre el tórax del paciente.
Diagnosticar el ritmo:
Si se ve un ritmo desfibrilable se da un 1º choque de energía de 150-200J si es energía bifásica o de 360J si es monofásica.
Inmediatamente después del primer choque, sin valorar el ritmo ni el pulso, reiniciar la maniobra 30:2 comenzando por las compresiones durante 2 minutos.
Valorar el ritmo tras los 2 minutos:
Si hay FV o TVSP dar un 2º choque de 150-360J y reanudar el RCP otros 2 minutos.
Si hay FV o TVSP de nuevo dar un 3º choque de 150-360J y reanudar el RCP 2 minutos.
Fármacos (administrar cuanto antes):
Adrenalina: si el ritmo es desfibrilable se aplica 1mg tras la 3ª descarga y cada 3-5minutos y si no lo es, se administra cuanto antes por vía venosa.
Amiodarona: solo se administra si el ritmo es desfibrilable y se aplica tras la 3ª descarga 300mg y tras la 5ª descarga 150mg.
La vía aérea se asegurará si es posible con una IET y si no con mascarillas laríngeas, etc.
Según los datos de una serie de estudios que relacionan el % de supervivencia con el tiempo que pasa hasta realizar una desfibrilación en pacientes que sufrieron PCR, he elaborado la siguiente gráfica en excel para mostrar visualmente la relación:
Por tanto, queda clara la importancia de una desfibrilación precoz.
La desfibrilación es un procedimiento terapéutico que se aplica en ocasiones en las que existe una descoordinación de las contracciones cardíacas con la finalidad de reestablecer el ritmo normal; para ello, se provocan despolarizaciones en el músculo del corazón (miocardio) que terminan el ritmo cardíaco, causando un paro que permite un nuevo inicio de la actividad eléctrica del corazón de forma normal.
Este tipo de asistencia es necesaria en situaciones de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
En cambio, existen ciertas condiciones en las que su aplicación está contraindicada; son: la asistolia, actividad eléctrica sin pulso, ritmo sinusal en un paciente consciente con pulso, hipotermia o si existe riesgo para el personal que realiza la técnica.
Algunas de las complicaciones más frecuentes de este procedimiento son:
Quemaduras.
Dolor.
Daño de marcapasos implantado.
Tipos de desfibriladores:
Externos: se aplican descargan en la superficie de la piel del paciente, en el tórax. A su vez, se dividen según:
La descarga que aplican:
Monofásicos: una sola corriente de descarga.
Bifásico: corriente doble. Estos causan menos daño en el miocardio.
Tipo de usuario que los maneje:
Manuales: solo pueden ser utilizados por personal especializado, ya que son complicado en su manejo y requieren bastantes conocimientos.
Automáticos: se denominan también Desfibriladores Externos Automáticos (DEA), proporcionan la descarga de manera automática si el paciente la necesita.
Semiautomáticos: avisa a la persona que lo está manejando de cuando tiene que administrar la descarga. Son los más comunes, que se encuentran en espacios públicos para posibles urgencias.
Internos: se insertan en el cuerpo del paciente, de forma similar a un marcapasos. Detectan arritmias, bradicardias u otro tipo de anormalidades eléctricas del corazón. Se dividen en monocamerales, bicamerales y tricamerales.
Modo de utilización de un desfibrilador manual y uno semiautomático:
La cardioversión es la
administración de una carga de corriente continua sincronizada al corazón. Esta
técnica tiene como objetivo convertir las taquiarritmias supraventriculares y
ventriculares en un ritmo sinusal.
En el siguiente gráfico podemos observar dicho cambio en el patrón del ECG tras la realización de una cardioversión:
Esto se consigue gracias a un
aparato generador de corriente que capta la actividad eléctrica del paciente
(QRS) y envía una descarga coincidiendo ésta con el complejo ventricular, es
decir, con el pico de la onda R, evitando así que coincida con la fase
vulnerable determinada por la onda T, ya que esto podría desencadenar arritmias
más graves.
La principal diferencia respecto a la desfibrilación es que la cardioversión está indicada para pacientes
sintomáticas cuyas arritmias no revierten con medicación, mientras que la
desfibrilación está indicada para pacientes con fibrilación ventricular (FV) o
taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
que se encuentran en parada cardiorrespiratoria (RCP).
PROCEDIMIENTO
Para realizar una cardioversión, se seguirá el siguiente procedimiento:
1. Identificar e informar al
paciente sobre la técnica, y resolver posibles dudas.
2. Obtener un ECG de 12 derivaciones
para la realización de la técnica y preparar el equipo de cardioversión.
3. Realizar higiene de menos y
colocarse guantes no estériles.
4. Colocar al paciente en decúbito
supino. Indicarle la extracción de las prótesis dentales, si las tuviera.
5. Canalizar una vía intravenosa, de
gran calibre a ser posible.
6. Administrar oxigeno antes de la
cardioversión, interrumpiéndolo en el momento de la misma.
7. Evaluar al paciente incluyendo
signos vitales, ritmo cardiaco, pulsos periféricos y nivel de consciencia.
8. Conectar al paciente al monitor
de ECG seleccionando una derivación con una R clara y alta y una onda T de
pequeña magnitud.
9. Encender el aparato varios
minutos antes de utilizarlo y apretar el botón de sincronizado.
10. Administrar la medicación
necesaria prescrita por el médico para sedar a la paciente.
11. El proceso puede ser llevado a
cabo a través de parches o placas:
- En caso de utilizar placas, se
aplicará gel conductor y, tras seleccionar el voltaje, se colocarán las placas
firmemente, presionando sobre el tórax con una fuerza aproximada de 10 kg. La
placa negra o negativa se colocará en el 2º espacio intercostal a la derecha
del esternón; mientras que la roja, positiva o ápex, se colocará en el 5º
espacio intercostal en la línea media clavicular, a la izquierda del esternón. Es importante realizar bien el proceso para evitar quemaduras.
- En caso de utilizar parches, estos pueden ser empleados de diversas formas, atendiendo al cuadro clínica que se quiera tratar, aunque la manera más empleada es la siguiente, siguiendo la localización de placas:
12. Es importante no tocar la cama
y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga también sin
tocar.
13. En el caso de utilizar placas, apretar los botones de descarga
simultáneamente, hasta que se administre la corriente eléctrica.
14. Evaluar el
ritmo post-cardioversión para comprobar si ha cedido la arritmia.
15. Repetir el procedimiento si fuese
necesario.
16. Registrar el procedimiento, la
respuesta del paciente, la medicación administrada y las posibles
complicaciones, así como la hora y fecha.
Es importante tener en cuenta que
la cardioversión debe llevarse a cabo en un contexto en el que se disponga
inmediatamente de material de resucitación y de apoyo respiratorio.
La cardioversión puede ser programa o urgente. En caso de ser programada, se iniciará tratamiento anticoagulante los días previos, y se indicará un ayuno de, al menos, 4 horas previas al procedimiento; para reducir las posibles complicaciones, como los desprendimientos de coágulos.
Se trata de una técnica que tiene como objetivo el lavado del contenido gástrico en intoxicaciones agudas.
Material:
Sonda de Faucher.
Jeringa.
Lubricante.
Carbón activado (si está indicado).
Métodos de recogida de muestras para toxicología.
Pulsioxímetro.
Tras la higiene de manos canalizaremos una vía periférica, de la que recogeremos una muestra para análisis toxicológico. Después, realizaremos la prueba de pulsioximetría, que ya explicamos en otra entrada sobre sondaje gástrico .
Después de asegurar la saturación de O2, prepararemos agua caliente y una disolución de Carbón activado, siguiendo las instrucciones del fabricante. Para administrarla, introduciremos una sonda gástrica, siguiendo el procedimiento que explicamos en su entrada de sondaje gástrico. Cuando esté lista, introducimos el agua tibia (150-300 ml), masajeando el abdomen para favorecer su disolución.
Empezamos a aspirar el líquido gástrico, recuperando la misma cantidad que se introdujo. Repetimos la operación hasta que veamos líquido claro o un total de 10 veces (3L). Cuando terminemos, si está indicado administramos el carbón activado. Retiramos la sonda.
La pulsioximetría es una técnica sencilla y no invasiva para medir la saturación de O2 en la hemoglobina del paciente, pudiendo detectar anomalías (hipoxemia) precozmente. La técnica se realiza con la ayuda de un monitor de pulsioximetría.
El procedimiento empieza asegurándonos de que el paciente no tiene uñas pintadas o manicura de ningún tipo en el dedo que vamos a emplear. Si la tuviera, la retiraremos con un quitaesmaltes. Se puede emplear un sensor adhesivo o de pinza de dedo. Se recomienda el último si estamos haciendo una revisión puntual.
Colocamos el sensor en contacto con la piel, alineando los dos lados. Esperamos diez segundos para la aparición del resultado tras encender el dispositivo.
La impactación fecal o fecalomas son masas de heces acumuladas (sobre todo a nivel del colon distal y del recto) con presentación clínica diversa inclyendo masas abdominales, retención urinaria o megacolon tóxico. Además, estas heces no pueden expulssarse espontáneamente, de modo que se mostrarán endurecidas.
Para la extracción de estas acumulaciones de heces, Enfermeria tiene 2 formas de hacerlo:
El desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida.
El desbridamiento puede ser de seis tipos: cortante, enzimático, autolítico, osmótico, mecánico o biológico.
A. DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRÚRGICO
Desbridamiento que se realiza por planos y en varias consultas, empezando por la zona central hacia los bordes. En el caso de que el procedimiento requiera una manipulación de la fascia o tendones, el encargado de llevarla a cabo será un cirujano.
Está indicado en necrosis secas y profundas, sepsis y celulitis. Las contraindicaciones serán: úlceras tumorales, pacientes inmunodeprimidos, trombocitopenia, anticoagulación, talones con capa necrótica sin signos de infección.
Es el método más rápido de desbridamiento para eliminar el tejido necrótico, pero también el que presenta un alto riesgo de sangrado, por lo que deben extremarse las medidas de asepsia.
Procedimiento
1. Identificar e informar al
paciente para obtener su consentimiento y su colaboración.
2. Realizar higiene de manos y
colocarse guantes desechables no estériles.
3. Retirar el apósito y los
restos de la cura anterior.
4. Preparar un campo estéril y colocarse guantes estériles.
5. Limpiar la herida con suero fisiológico y antiséptico.
6. Aplicar anestesia local si se considera que la técnica puede ser dolorosa.
7. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de unas pintas y un bisturí, desde la zona central hacia los bordes, hasta encontrar tejido sano.
8. Limpiar con antiséptico y retirar los restos del mismo con suero fisiológico.
9. Aplicar el apósito indicado según las características de la herida.
10. Tirar el material desechable y
realizar higiene de manos.
11. Registrar el procedimiento, las características de la herida, la respuesta del paciente y las posibles complicaciones.
B. DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO O QUÍMICO
Consiste en la aplicación local de enzimas proteolíticas exógenas como colagenasa y proteasa, estreptodornasa y estreptoquinasa, o fibrinolisina. Estas enzimas actúan degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina, produciendo hidrólisis del tejido necrótico y reblandeciendo la capa necrótica.
Es importante tener en cuenta que estas enzimas no son selectivas, por lo que destruyen el tejido en el que son aplicados rompiendo los puentes de colágeno.
Está indicado en úlceras con tejido necrótico o como complemento al desbridamiento quirúrgico. Por el contrario, está contraindicado en presencia de celulitis o sepsis, así como en heridas en fases de granulación.
Procedimiento
1. Identificar e informar al paciente para obtener su consentimiento y su colaboración.
2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes desechables no estériles.
3. Retirar el apósito y los restos de la cura anterior.
4. Limpiar la herida con suero fisiológico al 0,9%, teniendo en consideración que las enzimas no se deben mezclar con yodo, antisépticos, plata o jabones.
5. Colocarse guantes estériles, y realizar cortes en la capa necrótica con ayuda de unas pintas y un bisturí, antes de aplicar la pomada enzimática.
6. Aplicar una capa fina de 2 mm de espesor aproximadamente, sin sobrepasar los bordes de la úlcera para no dañar el tejido circundante.
7. Cubrir con una gasa húmeda en suero fisiológico al 0,9% y un apósito.
8. Realizar la cura cada 24 horas.
9. Tirar el material desechable y realizar higiene de manos.
10. Registrar el procedimiento, las características de la herida, la respuesta del paciente y las posibles complicaciones.
La amnioinfusión consiste en la introducción de suero en la cavidad uterina para así lograr compensar los niveles bajos de líquido amniótico; esta situación puede ser debida a una rotura prematura de membranas o a una baja producción de líquido (oligohidramnios).
También puede ser necesario durante el parto; en dicha ocasión, se hace con la finalidad de aliviar la presión del cordón umbilical y evitar el sufrimiento fetal.
Procedimiento:
Previamente a la introducción del suero, es necesaria la realización de una ecografía abdominal para valorar el tamaño y la posición del feto.
Una vez evaluada la situación, la introducción del suero se puede realiza a través de dos vías:
Transcervical: introducción de un catéter a través del cérvix. Es el procedimiento de elección en caso de que la amnioinfusión se realice durante el parto.
Percutánea: con apoyo ecográfico, se introduce una aguja hasta la cavidad amniótica.
La cantidad de suero que se debe introducir varía según cada caso en particular.
Como hemos visto en DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS (I): CORTANTE Y ENZIMÁTICO el desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida, y puede ser de seis tipos: cortante y enzimático, como hemos visto en la primera parte; o autolítico, osmótico, mecánico o biológico, como veremos a continuación.
A. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
Es aquel que ocurre de manera natural en las heridas, de forma que los fagocitos, macrófagos y enzimas proteolíticas disuelven y separan los tejidos desvitalizados, estimulando a la vez la granulación del tejido.
Este proceso es propiciado por la humedad, por lo que se aplicarán apósitos y productos que favorezcan un ambiente húmedo, estando especialmente indicados los hidrogeles.
De todos los métodos de desbridamiento este es el más indoloro y selectivo, así como el menos traumático. Por el contrario es uno de los que presentan unos de los tiempos de acción más lentos.
B. DESBRIDAMIENTO OSMÓTICO
Se realiza mediante la aplicación de apósitos o soluciones hiperosmolares, produciéndose un intercambio de fluidos de diferente densidad, dado que al ser altamente hidrófilas absorben rápidamente el exudado.
A su vez, esto se ve favorecido por la limpieza de la úlcera.
C. DESBRIDAMIENTO MECÁNICO
Técnica traumática y no selectiva, que provoca abrasión mecánica, por lo que cada vez es menos empleado.
Se puede realizar siguiendo dos procedimientos: por frotamiento con un cepillo de lavado quirúrgico, o mediante el uso de gasas, consistente en la introducción de gasas humedecidas en suero fisiológicos al 0,9 %en las heridas, que posteriormente, cuando estas están secas y adheridas a la herida, son retiradas de forma mecánica.
D. DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO
Se lleva a cabo mediante el uso de larvas, las cuales sólo eliminan el tejido desvitalizado por lo que es un método muy selectivo.
Comprimidos: compresión de ingredientes reducidos a polvo.
Grageas: comprimidos con cubierta de azúcar.
Cápsula: comprimidos con cubierta de gelatina.
Granulados.
Líquidos: se mide colocando el recipiente en una superficie plana
Solución: preparado líquido con 1 o más sustancias que se disuelven en agua.
Suspensión: mezcla heterogénea de sólido en polvo o partículas no solubles que se dispersan en un medio líquido. Para administrarlo debe agitarse antes el envase.
Vía oral:administración de fármacos por la boca.
Efecto: asistémico (al ser absorbido en alguna zona específica del tracto GI).
Valorar:
La capacidad de ingerir del paciente: si existe disfagia: triturar el comprimido siempre que no sea de liberación sostenida o cubierta entérica.
Posición: Fowler-alto
Asegurar la ingesta.
Vía sublingual: administación de un fármaco bajo la lengua.
Efecto: máss rápido y sistémico porque se incorpora a la sangre ya que la mucosa oral está muy vascularizada.
Procedimiento:
Introcucción del fármaco bajo la lengua y cerra la boca unos minutos
No tragar saliva ni beber agua hasta que se haya absorbido todo.
Comprobar la correcta absorción.
Vía bucal: introducción de un fármaco sobre las membranas mucosas del carrillo.
Efecto: local sobre la mucosa de la boca (se usa en infecciones, por ejemplo). Esta vía se usa en odontología.
Procedimiento:
Introducción del fármaco entre el maxilar superior y la mucosa de la mejilla.
Permanecer así hasta que se disuelva y mientras: no masticar, tragar o beber.
Las curas en las vías se realizarán siempre que sean necesarias: si el apósito se ha despegado o roto, en caso de pérdidas de sangre, sudoración del paciente que provoque humedad en la zona, suciedad... o en los casos donde el uso se prevé que sea prolongado, a modo de mantenimiento de las vías.
Procedimiento:
Higiene de manos y colocación de guantes no estériles.
Retirada de apósito existente; con cuidado de no lastimar al paciente, en la medida de lo posible, y presentado especial cuidado a no retirar de forma accidental la vía.
Antes de continuar, se debe examinar la piel para evaluar la posible existencia de inflamación, flebitis, hematomas, edemas... u otras complicaciones que deberán ser vigiladas.
Colocación de guantes estériles y montaje de campo estéril.
Desinfección de la zona de inserción: impregnar gasas en antiséptico y comenzar la limpieza con movimientos circulares.
Tras la limpieza, colocar una gasa limpia entre las piezas plásticas y la piel para evitar daños y erosiones de la misma.
Tapar la zona de inserción al completo con un apósito (preferiblemente transparente ya que nos permitirá evaluar mejor el estado de la vía).
Retirar los tapones bioconectores de las diferentes luces y desinfectar la zona con antiséptico. Colocar otro tapón protector.
Es el método de medida de la cantidad de aire espirado en
cada ciclo respiratorio, y sirve para valorar la capacidad vital del pulmón.
También se denomina exploración funcional respiratoria
La espirometría puede ser simple o forzada. La espirometría simple permite medir volúmenes, para lo cual se solicita al paciente que tras una
inspiración máxima expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que
necesite para ello; mientras que la espirometría forzada es aquella que tras una inspiración
máxima se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el
menor tiempo posible, posibilitando tanto la medida de volúmenes como flujo, por lo que esta última es la más empleada.
En los siguientes gráficos podemos ver la diferencia entre una curva de espirometría normal y una con patrón obstructivo:
PROCEDIMIENTO
Las pautas a seguir para la correcta realización de la técnica de espirometría son:
1. Identificar e informar al
paciente y solicitar su colaboración. Colocar al paciente sentado sin cruzar las piernas y advertirle que durante la realización de la prueba no debe inclinarse hacia delante. En pacientes con EPOC realizar la prueba en su situación basal
2. Preparar el espirómetro y colocar la boquilla limpia en presencia del paciente.
3. Solicitar que realice una inspiración máxima según sus
posibilidades, tras la cual se colocará la boquilla en la boca y, tras la orden del profesional
de enfermeria, realizará una espiración forzosa sin interrupción hasta que el enfermero se lo indique o bien el paciente no sea capaz de continuar. Animar al paciente mientras realiza la prueba para conseguir un mejor resultado.
4. La prueba se considera finalizada cuando se obtengan tres
curvas satisfactorias que duren más de 5 segundos, o bien cuando las diferencias entre
las tres curvas en FVC y FEV sean inferiores al 5% o 100 ml. Es importante tener en cuenta que el número máximo de intentos no debe sobrepasar los 8 o 9 para no agotar al paciente.
5. Registrar el procedimiento y la respuesta del paciente, anotando aquellas circunstancias que puedan alterar el resultado de la técnica como uso de broncodilatadores, paciente fumador, enfermedades en el momento de la realización (resfriado, gripe), etc.
En el siguiente video podemos ver un ejemplo de realización de la técnica:
Las quemaduras son lesiones físicas de la piel producidas por la acción de agentes físicos y/o químicos ,con profundidad y extensión variable, por lo que pueden involucrar otros tejidos en función de su gravedad.
De este modo, el tratamiento local será determinado en función del gravedad, localización y extensión de la lesión, por lo que los cuidados estarán determinados por el grado de la quemadura, habiendo consideraciones específicas en cada uno de ellos.
A. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO
Son aquellas quemaduras que afectan a la dermis.
Procedimiento
1. Identificar e informar al
paciente, resolver dudas y solicitar su colaboración. Colocar al paciente en la posición adecuada según la localización de la quemadura.
2. Realizar higiene de manos y
colocarse guantes estériles.
3. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente inmediatamente tras la producción de la lesión, ya que una vez transcurridos 5 minutos esta medida carecerá de efecto. Si se realiza en el momento de la quemadura, disminuirá el dolor y el edema, evitando que la lesión aumente de tamaño y profundidad. Es importante tener en cuenta que nunca se debe aplicar hielo.
4. Secar sin frotar, y aplicar crema hidratante que contenga urea, aloe vera u otros compuestos que favorezcan la cura. Se puede aplicar las veces que se considere oportuno a lo largo del día, teniendo cuidado de no macerar la piel perilesional. Si es posible, dejar la lesión sin cubrir y evitar el uso de ropa que pueda rozan o comprimir la zona.
5. Registrar el procedimiento, estado de la quemadura, etc.
B.1 QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO: SUPERFICIALES
Afectan a la epidermis y la capa más externa de la dermis, el papilar.
Cuidados específicos
- Sumergir la zona inmediatamente en agua fría para evitar el incremento de la profundidad de la lesión y la aparición de ampollas o flictenas.
- Aplicar frío en gel durante las primeras 24-48 horas paras aliviar el dolor y disminuir la inflamación.
- No aplicar pomadas antimicrobianas, excepto que existan signos claros de infección.
B.2 QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO: PROFUNDAS
Afectan a la epidermis y dermis completas.
Procedimiento de las curas
1. Identificar e informar al paciente, resolver dudas y solicitar su colaboración. Colocar al paciente en la posición adecuada según la localización de la quemadura.
2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes estériles.
3. Limpiar con suero fisiológico al 0,9% y secar sin frotar.
3. Los primeros días aplicar sulfadiazina argéntica cada 12 horas, tras lo cual aparecerá una capa de esfacelo blanquecina, pasando a aplicar colagenasa e hidrogel realizando las curas cada 24-48 horas. Se empleará un apósito de silicona para minimizar el dolor. Es importante tener en cuenta que los apósitos de plata sólo están indicados en caso de que exista infección.
4. En caso de presencia de ampollas: desbridar aquellas de gran extensión con eritema importante o contenido oscuro en su interior, por lo que si no presentan signos de infección ni eritema, y el líquido es claro se deberán dejar intactas o bien pinchar y extraer el líquido conservando la piel. Es importante tener en cuenta que si las ampollas están situadas en la palma de la mano o la planta del piel, no deben desbridarse.
5. Registrar el procedimiento, estado de la quemadura, etc.
C. QUEMADURAS DE TERCER GRADO
Lesiones que destruyen la epidermis, dermis y anexos cutáneos, alcanzando el tejido subcutáneo, por lo que no es posible la reepitalización ni la regeneración, de modo que precisan de atención especializada, con limpieza, desbridamiento, injertos de piel o reconstrucción funcional.
La higiene de manos es cualquier acción de limpieza de las manos y antebrazos, ya sea con jabón y agua o mediante la aplicación de una solución hidroalcohólica.
La primera consiste en la frotación vigorosa de las manos, enjabonadas previamente, aclarado con agua y secado. Esta puede ser rutinaria o quirúrgica. La rutinaria es la que se muestra en la imagen superior, cuyo objetivo es eliminar suciedad, materia orgánica y flora transitoria (40-60s). Cabe destacar que se debe cerrar el grifo con una toalla de papel desechable, o no mantendremos la limpieza.
Por otra parte, la solución hidroalcohólica es un procedimiento se realiza aplicando y frotando de una solución alcohólica. Es más efectiva y rápida, pues no necesita grifo ni toalla de secado (20-30s).
Haremos higiene de manos:
Antes y después del contacto directo con pacientes, de utilizar guantes y de manipular un dispositivo invasivo.
Después de contactar con fluidos, excreciones o apósitos corporales, de pasar de un área contaminada a una limpia y de tocar objetos del entorno de un paciente.
Haremos específicamente lavado de manos rutinario cuando tengamos las manos visiblemente sucias, sospechamos haber estado expuestos a microorganismos capaces de formar esporas y después de ir al baño; en el resto de casos es mejor emplear solución hidroalcohólica.
Cabe destacar que un sanitario nunca debe tener joyas en las manos o uñas de más de 0.5cm de largo.
Por último, la higiene de manos quirúrgica está diseñada para reducir la flora bacteriana de manos y antebrazos hasta el grado más cercano a la esterilidad. Se emplea agua, jabón con antiséptico, un cepillo de uñas desechable y compresas estériles. Se hace antes de una intervención quirúrgica o de una maniobra que requiera asepsia. El procedimiento de este es parecido al rutinario, con un primer lavado de manos; pero luego añade cepillado de uñas durante más de 2 minutos y un segundo lavado.
Los catéteres venosos periféricos son los dispositivos más utilizados en la administración endovenosa de fluidos; se pueden emplear tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.
NOTA: A la hora de seleccionar la vena más adecuada se tendrán en cuenta factores como el estado general de los vasos del paciente, las características de la solución a infundir, el calibre del catéter o la edad del paciente (pediátricos será en cuero cabelludo y pies).
Material necesario:
Catéter IV periférico de distinto calibre según caso.
Alargadera con llave de tres pasos, si fuese necesaria.
Tapón heparinizado y suero salino fisiológico, si fuese necesario.
Apósito transparente y adhesivo.
Compresor.
Guantes limpios y/o estériles.
Contenedor para material punzante.
Fármacos prescritos.
Gasas estériles.
Solución antiséptica.
Procedimiento.
Higiene de manos previa.
Preparar material, informar al paciente del procedimiento a realizar y colocarlo en la posición más cómoda y adecuada en función de la zona de punción.
Colocar un paño en la zona de punción para evitar manchar al paciente o la ropa de la cama.
Seleccionar la vena más adecuada y colocar el compresor a 10-15 cm por encima de la zona elegida (se debe interrumpir la circulación venosa, pero mantener intacto el pulso radial).
Con los dedos índice y medio de la mano no dominante, palpar la vena.
Aplicar solución antiséptica en la zona y esperar a que seque.
Colocarse guantes estériles.
Desenfundar catéter y cogerlo con la mano dominante.
Insertar el catéter con el bisel hacia arriba siguiendo un ángulo de 15º-30º, dependiendo de la profundidad de la vena, y un poco más abajo de la zona exacta elegida para la punción.
Una vez atravesada la piel, se debe disminuir el ángulo de inserción del catéter para evitar atravesar la vena.
Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra, avanzar un poco más con el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se va retirando la aguja o guía.
Retirar el compresor.
Conectar del equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la permeabilidad, o bien limpiar el catéter con 2 o 3 cc de suero fisiológico heparinizado colocando posteriormente el obturador.
Limpiar la zona de punción con una gasa y antiséptico.
Colocar una gasa estéril debajo de la conexión del catéter y fijarlo con un apósito estéril.
Desechar aguja en el contenedor y comprobar que el paciente se quede en una posición cómoda.
Cada estadío de las UPP tendrá una serie de cuidados específicos, así como si se encuentran infectadas o están presentes en pacientes terminales.
UPP EN ESTADÍO I
Los cuidados específicos del estadío I son:
- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.
- No masajear la zona para evitar riesgos de traumatismo capilar y proteger la zona si existe riesgo de fricción.
- Mantener la zona limpia y seca.
- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados siempre que la piel esté intacta.
- Vigilar el estado de la UPP y la piel perilesional cada 24 horas si es posibles.
UPP EN ESTADÍO II
Los cuidados específicos del estadío II son:
- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.
- Realizar limpiezas con suero fisiológico y secar.
- Si hay flictena y no hay dolor, mantener la flictena. Si existe dolor, se puede extraer el líquido sin retirar la piel.
- Cubrir con apósitos hidrocoloides o espuma de poliuretano, en función de la zona y el grado de exudado.
- Vigilar el estado de la UPP y la piel perilesional cada 24 horas si es posibles.
UPP EN ESTADÍO III Y IV
Los estadíos III y IV tienen cuidados específicos comunes:
- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.
- Realizar limpiezas con suero fisiológico prestando atención a la existencia de tunelizaciones.
- Eliminar el tejido necrótico mediante técnicas de desbridamiento.
UPP INFECTADAS
Todas las úlceras están contaminadas, pero esto no significa que se encuentren infectadas. La limpieza y el desbridamiento suponen una barrera para evitar que las úlceras evolucionen de contaminadas a infectadas. Cuando esto sucede, los principales signos y síntomas de infección que aparecen son: eritema, dolor, tumor, calor local y edema.
Ante una UPP infectada, los cuidados específicos son:
- Realizar curas cada 24 horas.
- Informar al médico para establecer una pauta antibiótica y recoger cultivo con hisopo siguiendo el procedimiento indicado en RECOGIDA DE MUESTRAS DE HERIDAS.
- Añadir apósitos de plata a la cura mientras persistan los signos de infección, teniendo en cuenta que existe riesgo de sensibilización y/o absorción local a través del lecho de la herida.
UPP EN PACIENTES TERMINALES
Los principales cuidados serán:
- Mantener limpia y protegida la úlcera eligiendo apósitos que permitan distanciar las curas.
- Evitar la realización de curas agresivas, intentando controlar el mal olor mediante el uso de apósitos de carbón activo.
