ASPIRACIÓN DE SECRECIONES (II): POR TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL.

La aspiración de secreciones por traqueostomía o tubo endotraqueal consiste en la extracción de secreciones de la vía respiratoria alta mediante la introducción de un catéter de aspiración a través de la tráquea.  Los principales objetivos de esta técnica son eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, favoreciendo la ventilación pulmonar, y prevenir las infecciones respiratorias.

MATERIAL

• Sonda de aspiración estéril con control de calibre
• Guantes estériles
• Medidas barrera frente al riesgo de salpicaduras (bata, mascarilla, gafas)
• Sistema de vacío, sistema de aspiración y conexiones, y recolector de secreciones
• Equipo de oxigenoterapia
• Lubricante hidrosoluble estéril
• Suero fisiológico y agua estéril
• Jeringa y gasas

PROCEDIMIENTO

Para la realización de la técnica de aspirado de secreciones por traqueostomía se deben seguir las siguientes pautas: 

1. Realizar higiene de manos y colocarse mascarilla, gafas de protección ocular y bata desechable.
2. Comprobar identidad, explicar el procedimiento y valorar el estado del paciente. En caso de presencia de secreciones secas y/o tapones mucosos, es importante tener en cuenta que no es aconsejable instilar suero fisiológico de forma rutinaria a través del tubo endotraqueal antes de la aspiración de secreciones bronquiales, ya que puede provocar una mayor hipoxemia y aumentar el riesgo de adquirir una neumonía nosocomial. Por este motivo, deben valorarse otras opciones previamente, como el estado de hidratación del paciente o los métodos de humidificación y nebulizadores de suero fisiológico.
3. La posición del paciente en una aspiración traqueal será Semifowler, siempre y cuando que no exista contraindicación.
4. Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiración y de la presión negativa que debe ser de 120-150 mmHg en adultos, de 80-120 mmHg en niños y de 60-80 mmHg en lactantes
5. Vigilar la presión de inflado del neumotaponador, debiendo situarse los valores de su manómetro entre 20-25 mmHg, tanto previamente como posteriormente a la aspiración.
6. Preoxigenar con O₂ al 100% durante 30-60 segundos, a aquellos pacientes que presenten ventilación mecánica, y ajustar la FiO₂ en el respirador; excepto en el caso de los lactantes, donde esta medida no está aconsejada.
7. Seleccionar una sonda estéril, antitraumática y desechable, teniendo en cuenta que debe tener un diámetro no superior a la mitad del diámetro interno de tubo endotraqueal o cánula traqueal.
8. Realizar higiene de manos nuevamente y colocar guantes estériles, tomando en consideración que la mano que se elija para ser la encargada de introducir la sonda en el tubo endotraqueal debe permanecer totalmente estéril durante todo el procedimiento.
9. Conectar la sonda elegida al dispositivo de aspiración manteniendo la esterilidad, y retirar su funda por la parte proximal evitando tocar el extremo distal.
10. Lubricar el extremo de la sonda con lubricante hidrosoluble estéril.
11. Introducir la sonda suavemente sin aspirar. Cuando ésta alcance la carina, se notará resistencia, causando tos en el paciente. Tomando ese punto como referencia, se retirará la sonda 1 cm y es entonces cuando se comenzará a aspirar.
12. Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua. En adultos, realizar la aspiración sin prolongarla durante más de 15 segundos para evitar complicaciones como traumatismos en la mucosa o hipoxia. En el caso de niños y adolescentes, no se deberán sobrepasar los 10 segundos, reduciéndose a 5 segundos en neonatos.
13. Está aconsejado aspirar la orofaringe tras la aspiración por traqueostomía, (siguiendo el procedimiento explicado en la publicación ASPIRACIÓN DE SECRECIONES (I): NASOFARÍNGEAS Y OROFARÍNGEAS), pues disminuye la incidencia de neumonía nosocomial adquirida tras la técnica.
14. Comprobar que la presión del neumotaponador se mantiene en 20-25 mmHg.
15. Desechar la sonda y limpiar el tubo de aspiración con agua estéril, para evitar obstrucciones y limpiar el sistema.
16. Retirar los guantes y realizar higiene de manos.
17. Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento llevado a cabo y el motivo del mismo, la fecha y hora de su realización, las incidencias presentadas durante el proceso, así como las características de las secreciones aspiradas y la respuesta del paciente.

Al igual que en los demás tipos de aspiración de secreciones de las vías altas, se deberá observar y valorar la presencia en el paciente de signos de dificultad respiratoria o cardiaca durante todo el procedimiento, dado que pueden desencadenar complicaciones como broncoespasmo, hipoxemia, bradicardia e hipotensión arterial por reflejo nasovagal, ansiedad, infección respiratoria, etc.

ACUPRESIÓN

Es la aplicación de presión o masaje localizado en lugares específicos del cuerpo para controlar síntomas como el dolor o las naúseas. Se le considera un tipo de medicina complementaria-alternativa.

Algunos puntos de acupresión son:

• Para el dolor:
• 
  Intestino grueso 4: coloque la mano con la palma hacia arriba, debajo de la palma de la mano de la persona. Coloque el pulgar y los dedos en la parte blanda entre el pulgar y el dedo índice.
• Hígado 3: coloque el dedo índice en la parte blanda entre los huesos del dedo gordo y el segundo dedo del pie.
• Para las náuseas:
• Pericardio 6: coloque el dedo índice a una separación de 3 dedos por debajo del pliegue de la muñeca y entre los dos tendones del medio de la muñeca. 
• Estómago 36: Coloque el índice a una separación de 4 dedos por debajo de la rótula de la rodilla y a 1 dedo de ancho lejos de la tibia
• Para la ansiedad: 
• Du 20: coloque el dedo índice en el medio de la cabeza y en el punto medio de la línea que conecta las partes superiores de ambos oídos. 
• Corazón 7: Coloque el dedo índice en el lado meñique del pliegue de la muñeca y en la parte blanda entre los dos tendones en la parte exterior de la muñeca.

Según un estudio de la Universidad de ciencias técnicas de Granma sobre la efectividad de la acupuntura en la HTA (patología muy frecuente en la población) se demosotró que esta técnica si puede disminuir las cifras de tensión arterial, como se ve en el siguiente gráfico del estudio:

SEDIMENTO Y CULTIVO DE ORINA

 

Un análisis de orina es una prueba diagnóstica de evaluación física que analiza cierta cantidad de orina de diferentes maneras. El análisis examinará el color, aspecto, olor, esterilidad, presencia de bacterias, gérmenes y otros elementos que no deben encontrarse en la orina (leucocitos, proteínas, grasa… ), pH y composición.

Hay diferentes métodos de recogida de muestras:

• Orina básica: la más empleada. Orina recogida en una toma puntual.

• Orina de 24 horas: se recoge toda la orina expulsada en 24h.

• Con sonda vesical: en pacientes que no pueden miccionar o con sonda fijada.

• A través de una bolsa adhesiva o recolector.

Los dos análisis que pueden realizarse a estas muestras son de sedimento y  urocultivo. El primero se emplea cuando se quiere saber si hay presencia de elementos formes extraños en la orina y el segundo para detectar microorganismos. El papel de enfermería en estos dos análisis es la recogida de muestras de orina. En la mayor parte del procedimiento, ambas pruebas tienen las mismas condiciones ideales.

Procedimiento de muestra de orina básica: es el más empleado. Se trata de una toma puntual de orina, que el paciente hace autónomamente. Enfermería le explicará cómo debe hacerlo adecuadamente. Debe ser recogida por la mañana, tras 8h de retención.

• Hacer higiene y secado de la zona.

• Descartar el primer tercio de la micción (más externo, posible contaminación).

• Llenar la cantidad indicada en el recipiente que se le entregue.

• Terminar la micción en el inodoro.

• Cerrar la tapa del medio de transporte e introducirlo en una bolsa de plástico.

Si está en el hospital, se lo entregará al facultativo (enviar al laboratorio menos de 2h) y si está en su domicilio, se refrigera hasta llevarlo al hospital (para el análisis de sedimentos hasta 72h y para urocultivo 24h).

La mayor diferencia entre ambos procedimientos se da en laboratorio, donde el urocultivo será tratado como muestra microbiológica y el análisis de sedimentos será centrifugado en tubos de plástico desechables, separando el líquido de los elementos formes. Cabe destacar que antes de un urocultivo siempre se realizará un análisis de sedimentos previo para descartar infecciones.

CITOLOGÍA VAGINAL

 La citología vaginal o prueba de Papanicolau consiste en la extracción de una muestra de células de la vagina y del cuello uterino.

Se utiliza fundamentalmente en pruebas de cribado para la detección precoz de cáncer del cuello uterino o cérvix. Su uso también está indicado para el diagnóstico de ciertos tipos de infecciones uterinas y vaginales; como aquellas causadas por hongos, herpes, tricomonas... o para la obtención de información sobre el estado hormonal de la paciente.

Se puede realizar la toma del exudado en diferentes localizaciones dependiendo de la orientación de nuestro diagnóstico: en las paredes vaginales, en la parte más externa del cuello uterino o bien, en el interior del canal del cérvix.

Procedimiento:

• Se deben tener en cuenta unas consideraciones previas antes de realizar la prueba: debe de haber finaliza la menstruación al menos 3-4 días antes (nunca se hará durante el período menstrual), no haber mantenido relaciones sexuales en las 48 horas previas y no usar tratamientos de aplicación tópica vaginal los 5-7 días anteriores a la prueba. Además, se recomienda limpiar el perímetro vaginal previamente a la extracción del exudado.
• En caso de ser necesario, con un espéculo vaginal se separarán las paredes y labio vaginales para así visualizar mejor el interior de la vagina; en ocasiones, debido a la fisiología propia de cada mujer, no es necesario el empleo de este accesorio.
• Recolección de la muestra: existen diferentes instrumentos disponibles, como el cepillo endocervical o las espátulas de madera/plástico.
• Una vez extraída la muestra, se depositará en una lámina porta objetos que posteriormente será enviado y examinado en el laboratorio (debemos fijarla aplicando un spray para que no sufra alteraciones durante el envío).

Representación de una citología vaginal con el empleo de espéculo y cepillo endocervical

TORACOCENTESIS

Momento de la extracción de líquido pleural
en una toracocentesis

Este procedimiento consiste en la realización de una punción en la pared torácica con la finalidad de evacuar líquido o aire contenido en el espacio pleural, cuya presencia se ha comprobado anteriormente mediante la realización de pruebas por imagen (ecografía o radiografía).

Se puede realizar con diferentes finalidades; así, distinguimos:

• Toracocentesis diagnóstica: en la cual se extrae un pequeño volumen de líquido pleural (en torno a 10-60 ml) para su posterior envío y estudio en anatomía patológica y diagnóstico, en la mayoría de los casos, de derrame pleural.
• Toracocentesis evacuadora: tiene fines terapéuticos; es decir, se extrae líquido o aire de la cavidad pleural en casos de emergencia donde peligra la supervivencia del paciente o para aliviar el dolor provocado por la disnea en paciente con derrame pleural.

Para la realización de este procedimiento; se colocará al paciente sentado, erguido e inclinado hacia delante, proporcionándole una superficie de apoyo para los brazos (mesa) y así lograr una mayor comodidad durante el procedimiento. 

En caso de no poder movilizar al paciente a una posición sentada, se realizará la prueba en decúbito supino; ante esta situación especial, se recomienda acompañar el procedimiento con la visualización mediante ecografía u otras pruebas de imagen para que sirvan de guía. 

Material necesario:

• Anestésico local y aguja para su inyección.
• Antiséptico de aplicación tópica (povidona yodada, entre otros).
• Campo estéril: guantes, gasas y paño.
• Jeringa para la extracción del contenido pleural.
• Llave de tres vías conectada a la jeringa, en caso de que se prevea extraer gran cantidad de líquido.
• Material de vendaje para la cura posterior.

Procedimiento: 

NOTA: el punto de inserción para la aguja será a la altura de la línea media escapular en el borde superior de la costilla, siempre situándonos un espacio intercostal por debajo del borde superior del derrame (que hemos localizado previamente con las pruebas de imagen).

HEMOCULTIVO Y HEMOCULTIVO DIFERENCIAL

 

Los hemocultivos son un método que analiza y detecta microorganismos en sangre en laboratorio; además de identificarlos y medir su cantidad. Se usa con fines diagnósticos.

Para realizar esta técnica se precisa una muestra de sangre, que es preciso extraer con meticulosidad para mantener la esterilidad y no contaminar la muestra con microorganismos externos. Para extraerla, seguiremos el procedimiento de venopunción y extracción.

Inoculamos la sangre en dos tubos diferentes, uno se usará para el cultivo anaerobio (tapa amarilla) y otro para el cultivo aerobio (tapa azul). En caso de estar haciendo una analítica para más parámetros, los tubos de hemocultivo tendrían la máxima prioridad, siendo los primeros a llenar. La cantidad ideal es de 8-10 ml por frasco en adultos y 1-3 ml en pediátricos.

Si es posible, debe extraerse la muestra cuando el paciente esté pasando por un pico febril; pues es cuando la cantidad de posibles microorganismos estaría al máximo.

El hemocultivo diferencial es una técnica específica que mide la diferencia de tiempo en el crecimiento bacteriano de muestras de sangre periféricas (venopunción) y centrales (catéter central). Esto se hace cuando hay sospechas de infección del catéter central, para comprobar si la presencia de bacterias está realmente provocada por él, o están en todo el organismo.

Para obtener la muestra central utilizaremos la vía proximal del mismo, cortando las infusiones durante el procedimiento si es posible. Aspiramos lentamente (vía sensible), evitando la aparición de burbujas. Se inocula en tubos de hemocultivo.

Cuando tengamos las muestras en ambos medios de transporte, correctamente etiquetadas, se enviará al laboratorio de  microbiología rápidamente. En caso de no poder hacerlo, se mantendrá a temperatura ambiente, nunca refrigerado.

TÉCNICA DE MANTOUX (I): REALIZACIÓN.

La prueba cutánea de la tuberculina, la cual se realiza mediante la técnica de Mantoux, es el método estándar de detección de la tuberculosis pulmonar, principalmente en paciente que han tenido contacto con un caso o que presenten sintomatología clínica compatible con la enfermedad.

Dicha prueba consiste en valorar la hipersensibilidad retardada, tras la administración intradérmica de un concentrado de bacilos de Mycobacterium tuberculosis. Dicha prueba detectará tanto la infección latente como la activa, por lo que no discrimina.

El papel de la enfermería en este punto es muy importante, ya que es la encargada de realizar dicha técnica, por lo que un conocimiento y realización correctos serán clave para obtener un resultado fiable.

Así, la técnica de Mantoux se basa en una intradermorreación y se realizará siguiendo el siguiente procedimiento e indicaciones:

1. Identificar al paciente y asegurarse de que es la persona para la cual está indicada la realización de la prueba. Informar en qué consiste y cómo se le va a realizar, y resolver las posibles dudas que surjan.

2. Escoger el sitio de punción, preferentemente la cara ventral del antebrazo; evitando las zonas de la piel que presenten lesiones, tatuajes, lunares o venas superficiales. Esto último es de vital importancia para evitar la inoculación del concentrado al torrente sanguíneo.

3. Realizar lavado de manos y colocar guantes no estériles.

4. Limpiar la zona de punción y dejar que seque por completo, ya que el uso de antisépticos, si la zona no está seca en su totalidad, pueden variar la resolución de la prueba.

5. En la preparación, se debe agitar el vial previamente, de modo que se evite que queden restos del concretado adheridos a las paredes del mismo, y se cargará la jeringa con 0,1 ml de PPD-RT23 (Derivado Proteico Purificado). Este derivado es el empleado en España, y consistente en un preparado que contiene el concentrado de bacilos y el disolvente Tween 80.

6. Realizar la inoculación de forma intradérmica, con el bisel de la aguja siempre hacia arriba y un ángulo de 10-15º, introduciendo el líquido lentamente. Se comprobará que la administración de forma intradérmica ha sido correcta, ya que se produce la formación de un habón de 5-6 mm de diámetro, que se desvanece en pocos minutos. Si esta pápula no se formase, por lo que la técnica se hubiese realizado de manera errónea, se podría realizar un nuevo intento en un punto próximo al anteriormente inoculado.

7. Desechar el material empleado en sus respectivos contenedores y realizar higiene de manos las manos.

8. Realizar educación sanitaria, indicando al paciente que el picor es un efecto normal, por lo que no debe rascarse, tocar la zona, frotar o aplicar fármacos, como corticoides o antihistamínicos, ya que alterarían el resultado de la prueba. 

Tras la realización de la inoculación, se indicará al paciente volver en 3 días para valorar el resultado.