VIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (III)

 VÍA RECTAL Y VAGINAL

Vía rectal: administración segura y eficaz de los medicamentos por el recto con fines terapéuticos, preventivos o diagnósticos.

• El recto es el segmento terminal del tubo digestivo (15-19 cm) y tiene una estructura que consta de una capa serosa peritoneal, una túnica muscular, una capa submucosa (irrigada por el plexo venoso hemorroidal) y una capa o túnica mucosa.

• Absorción: rápida y se realiza a través del plexo hemorroidal, lo cual evita en parte el paso por el hígado, antes de incorporarse a la circulación sistémica.

• Fármacos: supositorios (introducir con la punta hacia afuera), pomadas con aplicador (cánula) y enemas (en estos últimos se aconseja lubricar antes). En cualquier caso el fármaco debe entrar unos 5cm en el recto a través del ano. Si el paciente es un niño se le debe apretar las nalgas unos instantes para que no pueda expulsarlo antes de que se absorba bien el principio activo.

• Esta vía se usa si:
• El paciente es incapaz de ingerir la medicación por vía oral.
• Los medicamentos irritan la mucosa gástrica o son destruidos por las enzimas digestivas.
• Los medicamentos no son tolerables por la vía oral por su sabor u olor.

Vía vaginal: es la aplicación de medicación para tratar afecciones locales en el aparato genital.

• Tecnica:  

1. 
   Higiene de manos
2. Cargar el aplicador con la medicación
3. Ponerse los guantes
4. Examinar el perineo del paciente en busca de alguna lesión o reacción local
5.  Separar los labios mayores e introducir suavemente el aplicador en la vagina angulándolo ligeramente hacia el sacro. Empujar el émbolo para instilar la medicación
6. Retirar el aplicador
7. Colocar una compresa ginecologica.
8.  Indicar al paciente que permanezca en reposo una media hora.

            El tratamiento no debe interrumpirse durante la menstruación.

• Fármacos: los tenemos en 2 presentaciones diferentes:
• Los óvulos.
• Los medicamentos con aplicador. 
• Posición correcta: decúbito supino o posición ginecológica (esta posición debe mantenerse unos minutos después de la aplicación para facilitar la absorción del fármaco).

COLOCACIÓN DE CATÉTER ARTERIAL

Catéter arterial en arteria radial

Este dispositivo se coloca en el torrente de una arteria con la finalidad de monitorizar la presión arterial. También se puede emplear para la toma de muestras sanguíneas o para la medición de las presiones de los gases en sangre.

En la mayoría de los casos se inserta en la arteria radial, pero también se puede hacer en la arteria axilar o la arteria femoral si las condiciones cardiovasculares del paciente lo requieren.

Procedimiento:

1. Pedir al paciente que coloque la mano en posición supina.
2. Desinfecta la zona de inserción del catéter.
3. Palpar el pulso arterial 1-2cm por encima de la zona de inserción.
4. Inyectar anestésico local (lidocaína 1%) para evitar el dolor durante la introducción del catéter.
5. Localizar la arteria radial en su punto más distal e introducir la aguja con un ángulo de 30º-45º.
6. Una vez introducido el catéter, observar si se obtiene flujo sanguíneo pulsátil y continuar avanzando con un ángulo de introducción menor (de 10º-15º).
7. Retirar aguja del catéter ejerciendo presión sobre la zona de inserción para no extraer todo el sistema accidentalmente.
8. Fijar el catéter a la piel:  mediante apósito adhesivo o con puntos de suturar si se considera necesario.
9. Conectar catéter al equipo de monitorización para comenzar a recibir medidas de la presión arterial.
10. También se recomienda una luz adicional a través de la cual circule suero de forma continua para impedir la formación de coágulos en la vía.

NOTA: Es importante comprobar que las vías arteriales adyacentes a la de inserción cuentan con circulación sanguínea, ya que de no ser así, si colocamos el catéter podemos llegar a obstruir la circulación y provocar isquemia en el miembro. Este procedimiento se denomina Test de Allen (valoración de la circulación colateral).

CUIDADO DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones físicas de la piel producidas por la acción de agentes físicos y/o químicos ,con profundidad y extensión variable, por lo que pueden involucrar otros tejidos en función de su gravedad. 

De este modo, el tratamiento local será determinado en función del gravedad, localización y extensión de la lesión, por lo que los cuidados estarán determinados por el grado de la quemadura, habiendo consideraciones específicas en cada uno de ellos. 

A. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

Son aquellas quemaduras que afectan a la dermis. 

Procedimiento

1. Identificar e informar al paciente, resolver dudas y solicitar su colaboración. Colocar al paciente en la posición adecuada según la localización de la quemadura. 

2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes estériles.

3. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente inmediatamente tras la producción de la lesión, ya que una vez transcurridos 5 minutos esta medida carecerá de efecto. Si se realiza en el momento de la quemadura, disminuirá el dolor y el edema, evitando que la lesión aumente de tamaño y profundidad. Es importante tener en cuenta que nunca se debe aplicar hielo. 

4. Secar sin frotar, y aplicar crema hidratante que contenga urea, aloe vera u otros compuestos que favorezcan la cura. Se puede aplicar las veces que se considere oportuno a lo largo del día, teniendo cuidado de no macerar la piel perilesional. Si es posible, dejar la lesión sin cubrir y evitar el uso de ropa que pueda rozan o comprimir la zona. 

5. Registrar el procedimiento, estado de la quemadura, etc. 

B.1 QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO: SUPERFICIALES

Afectan a la epidermis y la capa más externa de la dermis, el papilar.

Cuidados específicos

- Sumergir  la zona inmediatamente en agua fría para evitar el incremento de la profundidad de la lesión y la aparición de ampollas o flictenas.

- Aplicar frío en gel durante las primeras 24-48 horas paras aliviar el dolor y disminuir la inflamación. 

- No aplicar pomadas antimicrobianas, excepto que existan signos claros de infección. 

B.2 QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO: PROFUNDAS 

Afectan a la epidermis y dermis completas. 

Procedimiento de las curas

1. Identificar e informar al paciente, resolver dudas y solicitar su colaboración. Colocar al paciente en la posición adecuada según la localización de la quemadura. 

2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes estériles.

3. Limpiar con suero fisiológico al 0,9% y secar sin frotar. 

3. Los primeros días aplicar sulfadiazina argéntica cada 12 horas, tras lo cual aparecerá una capa de esfacelo blanquecina, pasando a aplicar colagenasa e hidrogel realizando las curas cada 24-48 horas. Se empleará un apósito de silicona para minimizar el dolor. Es importante tener en cuenta que los apósitos de plata sólo están indicados en caso de que exista infección. 

4. En caso de presencia de ampollas: desbridar aquellas de gran extensión con eritema importante o contenido oscuro en su interior, por lo que si no presentan signos de infección ni eritema, y el líquido es claro se deberán dejar intactas o bien pinchar y extraer el líquido conservando la piel. Es importante tener en cuenta que si las ampollas están situadas en la palma de la mano o la planta del piel, no deben desbridarse. 

5. Registrar el procedimiento, estado de la quemadura, etc. 

C. QUEMADURAS DE TERCER GRADO

Lesiones que destruyen la epidermis, dermis y anexos cutáneos, alcanzando el tejido subcutáneo, por lo que no es posible la reepitalización ni la regeneración, de modo que precisan de atención especializada, con limpieza, desbridamiento, injertos de piel o reconstrucción funcional. 

HIGIENE DE MANOS

 

La higiene de manos es cualquier acción de limpieza de las manos y antebrazos, ya sea con jabón y agua o mediante la aplicación de una solución hidroalcohólica.

La primera consiste en la frotación vigorosa de las manos, enjabonadas previamente, aclarado con agua  y secado. Esta puede ser rutinaria o quirúrgica. La rutinaria es la que se muestra en la imagen superior, cuyo objetivo es eliminar suciedad, materia orgánica y flora transitoria (40-60s). Cabe destacar que se debe cerrar el grifo con una toalla de papel desechable, o no mantendremos la limpieza.

Por otra parte, la solución hidroalcohólica es un procedimiento se realiza aplicando y frotando de una solución alcohólica. Es más efectiva y rápida, pues no necesita grifo ni toalla de secado (20-30s).

Haremos higiene de manos:

• Antes y después del contacto directo con pacientes, de utilizar guantes y de manipular un dispositivo invasivo.
• Después de contactar con fluidos, excreciones o apósitos corporales, de pasar de un área contaminada a una limpia y de tocar objetos del entorno de un paciente.

Haremos específicamente lavado de manos rutinario cuando tengamos las manos visiblemente sucias, sospechamos haber estado expuestos a microorganismos capaces de formar esporas y después de ir al baño; en el resto de casos es mejor emplear solución hidroalcohólica.

Cabe destacar que un sanitario nunca debe tener joyas en las manos o uñas de más de 0.5cm de largo.

Por último, la higiene de manos quirúrgica está diseñada para reducir la flora bacteriana de manos y antebrazos hasta el grado más cercano a la esterilidad. Se emplea agua, jabón con antiséptico, un cepillo de uñas desechable y compresas estériles.  Se hace antes de una intervención quirúrgica o de una maniobra que requiera asepsia. El procedimiento de este es parecido al rutinario, con un primer lavado de manos; pero luego añade cepillado de uñas durante más de 2 minutos y un segundo lavado.

CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO

Catéter venoso periférico

Los catéteres venosos periféricos son los dispositivos más utilizados en la administración endovenosa de fluidos; se pueden emplear tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.

NOTA: A la hora de seleccionar la vena más adecuada se tendrán en cuenta factores como el estado general de los vasos del paciente, las características de la solución a infundir, el calibre del catéter o la edad del paciente (pediátricos será en cuero cabelludo y pies).

Material necesario:

• Catéter IV periférico de distinto calibre según caso.
• Alargadera con llave de tres pasos, si fuese necesaria.
• Tapón heparinizado y suero salino fisiológico, si fuese necesario.
• Apósito transparente y adhesivo.
• Compresor.
• Guantes limpios y/o estériles.
• Contenedor para material punzante.
• Fármacos prescritos.
• Gasas estériles.
• Solución antiséptica.

Procedimiento.

1. Higiene de manos previa.
2. Preparar material, informar al paciente del procedimiento a realizar y colocarlo en la posición más cómoda y adecuada en función de la zona de punción.
3. Colocar un paño en la zona de punción para evitar manchar al paciente o la ropa de la cama.
4. Seleccionar la vena más adecuada y colocar el compresor a 10-15 cm por encima de la zona elegida (se debe interrumpir la circulación venosa, pero mantener intacto el pulso radial).
5. Con los dedos índice y medio de la mano no dominante, palpar la vena.
6. Aplicar solución antiséptica en la zona y esperar a que seque.
7. Colocarse guantes estériles.
8. Desenfundar catéter y cogerlo con la mano dominante.
9. Insertar el catéter con el bisel hacia arriba siguiendo un ángulo de 15º-30º, dependiendo de la profundidad de la vena, y un poco más abajo de la zona exacta elegida para la punción.
10. Una vez atravesada la piel, se debe disminuir el ángulo de inserción del catéter para evitar atravesar la vena.
11. Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra, avanzar un poco más con el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se va retirando la aguja o guía.
12. Retirar el compresor.
13. Conectar del equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la permeabilidad, o bien limpiar el catéter con 2 o 3 cc de suero fisiológico heparinizado colocando posteriormente el obturador.
14. Limpiar la zona de punción con una gasa y antiséptico.
15. Colocar una gasa estéril debajo de la conexión del catéter y fijarlo con un apósito estéril.
16. Desechar aguja en el contenedor y comprobar que el paciente se quede en una posición cómoda.

VIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (IV)

 VÍA TÓPICA
El medicamento se aplica directamente en la zona a tratar, puesto que se busca una acción local. La intención es acceder a la dermis (la piel se divide en epidermis, dermis e hipodermis). 

• Absorción: es menor en la vejez y mayor en la infancia.
• Zonas de administración: piel, pero también nasal, ótica, oftálmica...
• Formas farmacéuticas de aplicación más habituales:
• Polvo: preparaciones o formas farmacéuticas sólidas que resultan de p.a o sustancias activas totalmente secas que pueden o no tener o no excipientes.
• Soluciones: mezcla líquida de una o más sustancias que no pueden separarse mediante filtración o sedimentación. Pueden administrarse por otras vías.
• Cremas: emulsiones (mezclas homogéneas de líquidos inmiscibles, como el agua y el aceite) y normalmente tienen 2 fases, una acuosa y otra oleosa.
• Lociones: preparación líquida para ser aplicada directamente sobre la piel.
• Geles: formas farmacéuticas de consistencia semirrígida, generalmente no tienen aceites grasos, destinados a aplicarse sobre las membranas mucosas, no tienen poder de penetración, por eso se utilizan para ejercer acción tópica
• Pomadas: medicamentos constituidos por grasas que carecen de la fase acuosa, por lo que no puede haber emulsión.
• Ungüentos: medicamento líquido o pastoso (constituido también por grasas) que se unta en una parte del cuerpo y sirve para aliviar o calmar dolores

La diferencia básica entre las diferentes formas semisólidas es el contenido de agua, de forma que: 

Ungüento	No contiene agua
Pomada	Contiene mas cantidad que el ungüento y menos que la crema.
Crema	Contiene la que más agua.

CUIDADO ESPECÍFICOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Cada estadío de las UPP tendrá una serie de cuidados específicos, así como si se encuentran infectadas o están presentes en pacientes terminales. 

UPP EN ESTADÍO I

Los cuidados específicos del estadío I son: 

- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.

- No masajear la zona para evitar riesgos de traumatismo capilar y proteger la zona si existe riesgo de fricción.

- Mantener la zona limpia y seca.

- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados siempre que la piel esté intacta.

-  Vigilar el estado de la UPP y la piel perilesional cada 24 horas si es posibles. 

UPP EN ESTADÍO II

Los cuidados específicos del estadío II son: 

- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.

- Realizar limpiezas con suero fisiológico y secar.

- Si hay flictena y no hay dolor, mantener la flictena. Si existe dolor, se puede extraer el líquido sin retirar la piel. 

- Cubrir con apósitos hidrocoloides o espuma de poliuretano, en función de la zona y el grado de exudado.

-  Vigilar el estado de la UPP y la piel perilesional cada 24 horas si es posibles. 

UPP EN ESTADÍO III Y IV 

Los estadíos III y IV tienen cuidados específicos comunes: 

- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.

- Realizar limpiezas con suero fisiológico prestando atención a la existencia de tunelizaciones.

- Eliminar el tejido necrótico mediante técnicas de desbridamiento. 

UPP INFECTADAS

Todas las úlceras están contaminadas, pero esto no significa que se encuentren infectadas. La limpieza y el desbridamiento suponen una barrera para evitar que las úlceras evolucionen de contaminadas a infectadas. Cuando esto sucede, los principales signos y síntomas de infección que aparecen son: eritema, dolor, tumor, calor local y edema. 

Ante una UPP infectada, los cuidados específicos son: 

- Realizar curas cada 24 horas.

- Informar al médico para establecer una pauta antibiótica y recoger cultivo con hisopo siguiendo el procedimiento indicado en RECOGIDA DE MUESTRAS DE HERIDAS. 

- Añadir apósitos de plata a la cura mientras persistan los signos de infección, teniendo en cuenta que existe riesgo de sensibilización y/o absorción local a través del lecho de la herida. 

UPP EN PACIENTES TERMINALES 

Los principales cuidados serán: 

- Mantener limpia y protegida la úlcera eligiendo apósitos que permitan distanciar las curas. 

- Evitar la realización de curas agresivas, intentando controlar el mal olor mediante el uso de apósitos de carbón activo.