TORACOCENTESIS

Momento de la extracción de líquido pleural
en una toracocentesis

Este procedimiento consiste en la realización de una punción en la pared torácica con la finalidad de evacuar líquido o aire contenido en el espacio pleural, cuya presencia se ha comprobado anteriormente mediante la realización de pruebas por imagen (ecografía o radiografía).

Se puede realizar con diferentes finalidades; así, distinguimos:

• Toracocentesis diagnóstica: en la cual se extrae un pequeño volumen de líquido pleural (en torno a 10-60 ml) para su posterior envío y estudio en anatomía patológica y diagnóstico, en la mayoría de los casos, de derrame pleural.
• Toracocentesis evacuadora: tiene fines terapéuticos; es decir, se extrae líquido o aire de la cavidad pleural en casos de emergencia donde peligra la supervivencia del paciente o para aliviar el dolor provocado por la disnea en paciente con derrame pleural.

Para la realización de este procedimiento; se colocará al paciente sentado, erguido e inclinado hacia delante, proporcionándole una superficie de apoyo para los brazos (mesa) y así lograr una mayor comodidad durante el procedimiento. 

En caso de no poder movilizar al paciente a una posición sentada, se realizará la prueba en decúbito supino; ante esta situación especial, se recomienda acompañar el procedimiento con la visualización mediante ecografía u otras pruebas de imagen para que sirvan de guía. 

Material necesario:

• Anestésico local y aguja para su inyección.
• Antiséptico de aplicación tópica (povidona yodada, entre otros).
• Campo estéril: guantes, gasas y paño.
• Jeringa para la extracción del contenido pleural.
• Llave de tres vías conectada a la jeringa, en caso de que se prevea extraer gran cantidad de líquido.
• Material de vendaje para la cura posterior.

Procedimiento: 

NOTA: el punto de inserción para la aguja será a la altura de la línea media escapular en el borde superior de la costilla, siempre situándonos un espacio intercostal por debajo del borde superior del derrame (que hemos localizado previamente con las pruebas de imagen).

HEMOCULTIVO Y HEMOCULTIVO DIFERENCIAL

 

Los hemocultivos son un método que analiza y detecta microorganismos en sangre en laboratorio; además de identificarlos y medir su cantidad. Se usa con fines diagnósticos.

Para realizar esta técnica se precisa una muestra de sangre, que es preciso extraer con meticulosidad para mantener la esterilidad y no contaminar la muestra con microorganismos externos. Para extraerla, seguiremos el procedimiento de venopunción y extracción.

Inoculamos la sangre en dos tubos diferentes, uno se usará para el cultivo anaerobio (tapa amarilla) y otro para el cultivo aerobio (tapa azul). En caso de estar haciendo una analítica para más parámetros, los tubos de hemocultivo tendrían la máxima prioridad, siendo los primeros a llenar. La cantidad ideal es de 8-10 ml por frasco en adultos y 1-3 ml en pediátricos.

Si es posible, debe extraerse la muestra cuando el paciente esté pasando por un pico febril; pues es cuando la cantidad de posibles microorganismos estaría al máximo.

El hemocultivo diferencial es una técnica específica que mide la diferencia de tiempo en el crecimiento bacteriano de muestras de sangre periféricas (venopunción) y centrales (catéter central). Esto se hace cuando hay sospechas de infección del catéter central, para comprobar si la presencia de bacterias está realmente provocada por él, o están en todo el organismo.

Para obtener la muestra central utilizaremos la vía proximal del mismo, cortando las infusiones durante el procedimiento si es posible. Aspiramos lentamente (vía sensible), evitando la aparición de burbujas. Se inocula en tubos de hemocultivo.

Cuando tengamos las muestras en ambos medios de transporte, correctamente etiquetadas, se enviará al laboratorio de  microbiología rápidamente. En caso de no poder hacerlo, se mantendrá a temperatura ambiente, nunca refrigerado.

TÉCNICA DE MANTOUX (I): REALIZACIÓN.

La prueba cutánea de la tuberculina, la cual se realiza mediante la técnica de Mantoux, es el método estándar de detección de la tuberculosis pulmonar, principalmente en paciente que han tenido contacto con un caso o que presenten sintomatología clínica compatible con la enfermedad.

Dicha prueba consiste en valorar la hipersensibilidad retardada, tras la administración intradérmica de un concentrado de bacilos de Mycobacterium tuberculosis. Dicha prueba detectará tanto la infección latente como la activa, por lo que no discrimina.

El papel de la enfermería en este punto es muy importante, ya que es la encargada de realizar dicha técnica, por lo que un conocimiento y realización correctos serán clave para obtener un resultado fiable.

Así, la técnica de Mantoux se basa en una intradermorreación y se realizará siguiendo el siguiente procedimiento e indicaciones:

1. Identificar al paciente y asegurarse de que es la persona para la cual está indicada la realización de la prueba. Informar en qué consiste y cómo se le va a realizar, y resolver las posibles dudas que surjan.

2. Escoger el sitio de punción, preferentemente la cara ventral del antebrazo; evitando las zonas de la piel que presenten lesiones, tatuajes, lunares o venas superficiales. Esto último es de vital importancia para evitar la inoculación del concentrado al torrente sanguíneo.

3. Realizar lavado de manos y colocar guantes no estériles.

4. Limpiar la zona de punción y dejar que seque por completo, ya que el uso de antisépticos, si la zona no está seca en su totalidad, pueden variar la resolución de la prueba.

5. En la preparación, se debe agitar el vial previamente, de modo que se evite que queden restos del concretado adheridos a las paredes del mismo, y se cargará la jeringa con 0,1 ml de PPD-RT23 (Derivado Proteico Purificado). Este derivado es el empleado en España, y consistente en un preparado que contiene el concentrado de bacilos y el disolvente Tween 80.

6. Realizar la inoculación de forma intradérmica, con el bisel de la aguja siempre hacia arriba y un ángulo de 10-15º, introduciendo el líquido lentamente. Se comprobará que la administración de forma intradérmica ha sido correcta, ya que se produce la formación de un habón de 5-6 mm de diámetro, que se desvanece en pocos minutos. Si esta pápula no se formase, por lo que la técnica se hubiese realizado de manera errónea, se podría realizar un nuevo intento en un punto próximo al anteriormente inoculado.

7. Desechar el material empleado en sus respectivos contenedores y realizar higiene de manos las manos.

8. Realizar educación sanitaria, indicando al paciente que el picor es un efecto normal, por lo que no debe rascarse, tocar la zona, frotar o aplicar fármacos, como corticoides o antihistamínicos, ya que alterarían el resultado de la prueba. 

Tras la realización de la inoculación, se indicará al paciente volver en 3 días para valorar el resultado. 

TÉCNICA DE MANTOUX (II): INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.

Los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina se valorarán pasadas 72 horas tras la realización de la inoculación del derivado proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis, mediante técnica de Mantoux, aunque se consideran válidas las lecturas realizadas entre 48-96 horas desde la misma.  

Para su valoración, se procederá a la medida, con una regla flexible, de la induración resultante en el punto de inoculación, teniendo en cuenta que la ausencia de la misma se contabilizará como un tamaño de 0 mm. Es muy importante tener en cuenta que sólo se medirá el tamaño de propia induración, nunca del eritema que la rodea. 

En cuanto a la interpretación general de los datos obtenidos, se estima que el resultado es positivo cuando se produce una induración de un tamaño superior a 5 mm de diámetro.

No obstante, existen situaciones especiales que requieren puntos de corte diferentes en la valoración del resultado.

En los pacientes vacunados previamente por BCG es difícil establecer un límite en el cual se considere positivo, difiriendo la bibliografía consultada en la medida exacta de la induración para estos casos. Sin embargo, todas las fuentes coinciden en establecer un test de Mantoux positivo si el diámetro supera los 15 mm. 

En pacientes inmunodeprimidos, como los pacientes con VIH, se considerará que la prueba tiene un resultado positivo siempre que se forme una induración, independientemente de su tamaño.

En pacientes con resultado negativo, pero riesgo de infección muy elevado, como sucede en personas convivientes con pacientes que han sido diagnosticados de tuberculosis pulmonar; será necesario volver a realizar dicha prueba tras 8-12 semanas, que son las que se consideran el período ventana.

Finalmente, también se deberá tener en cuenta, a la hora de valorar los resultados, la presencia de efecto Booster, que consiste en una respuesta positiva a la segunda prueba, tras una primera prueba negativa, que es debido a un efecto de sumación o refuerzo.

PARACENTESIS EVACUADORA

Paciente con ascitis sometido a paracentesis evacuadora

Consiste en la realización de una punción percutánea a nivel abdominal con el objetivo de evacuar líquido de la cavidad peritoneal; por lo tanto, es una técnica invasiva.

Está indicada ante casos de ascitis a tensión, ascitis que cursa con insuficiencia respiratoria, ascitis que no responde a tratamiento o ante la sospecha de hemoperitoneo (presencia de sangre en la cavidad peritoneal).

Material necesario:

• Material estéril: guantes, paños, mascarilla y bata.
• Povidona yodada (antiséptico).
• Anestésico tópico (lidocaína al 1% o mepivacaina al 2%) o mediante frío (cloruro de etilo).
• Jeringa de 10 a 20 ml.
• Aguja subcuténea.
• Angiocatéter (calibre 16 o 14).
• Conexión y bolsa de drenaje.
• Sistema de vacío.
• Apósitos y gasas.

Procedimiento:

Una vez que se ha realizado el procedimiento que se describe en el vídeo, debemos dejar el catéter conectado al sistema de vacío y a la bolsa de drenaje; cuando comprobemos que deja de salir líquido, retiramos el catéter o cánula. Acto seguido, se debe desinfectar el punto de punción y retirar todo el material para, finalmente, proteger la zona con un apósito estéril.

NOTA: si la paracentesis se realiza a modo terapéutico en pacientes con cirrosis hepática; será necesario administrar expansores del volumen (albúmina o sintéticos, dependiendo de la cantidad de líquido extraído) para minimizar las alteraciones hemodinámicas derivadas de la extracción de líquido y así evitar complicaciones de la función renal.

PUNCIÓN LUMBAR

La punción lumbar/espinal es un procedimiento de punción en la columna vertebral, a nivel 3L-4L, en el espacio subaracnoideo. Puede ser con el fin de recoger LCR para un diagnóstico o para insertar fármacos terapéuticos.

Se puede emplear como terapia. Se emplea para medir la presión de líquido en el conducto raquídeo y retirar parte de este líquido con el objetivo de disminuir esa presión (si es alta). También se utiliza para inyectar quimioterapia, material de contraste o medicamentos.

Como método diagnóstico se emplea para recoger muestras de LCR con fin de analizarlas en laboratorio, ayudando a diagnosticar infecciones bacterianas, micóticas y virales (ej. encefalitis), sangrado alrededor del cerebro, cánceres del cerebro y la médula, inflamaciones del SN, esclerosis múltiple… 

El equipo que emplearemos está formado por una mesa radiográfica,  tubos de rayos X y un monitor, en el que la fluoroscopia convierte los rayos X en video; por lo que se utiliza para monitorizar el procedimiento. La aguja que usamos variará dependiendo del objetivo y naturaleza del procedimiento. También se emplean a veces aparatos que controlan las constantes vitales.

Procedimiento: Normalmente es una técnica ambulatoria (no requiere hospitalización). Tras la higiene de manos y limpieza de la zona, canalizaremos una vía intravenosa (IV) en la mano o brazo para administrar un sedante. Generalmente no se emplea anestesia general.

Se posiciona al paciente en decúbito prono y, si es necesario, se conecta al monitorizador de constantes. Esterilizamos y cubrimos la zona con paño quirúrgico, la cual el médico induce a la anestesia local. 

Nos guiaremos por la fluoroscopia para pinchar en el conducto raquídeo L3-L4. Una vez que la aguja está en su lugar, se mide la presión de líquido en el conducto raquídeo, inyectan los fármacos, quimioterapia, se retira líquido… El procedimiento se completa normalmente en 45 minutos. Después de retirar la aguja aplicaremos presión y cubrimos con un apósito y retiramos la vía IV..

Vídeo de la técnica de punción: https://www.youtube.com/watch?v=RANM9r9GO4Q 

SONDAJE VESICAL

Este sondaje consiste en la introducción de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga para evacuar la orina, administrar medicación en la vejiga, irrigar la vejiga contínua o intermitentemente, medir volumenes de orina, recoger muestras para diagnósticos, para el postoperatorio de vías urinarias... Hay 3 tipos de sondaje: permanente, intermintente y momentáneo.

Este sondaje solo se llevará a cabo si es imprescindible porque, como la vejiga es estéril, hay un alto riesgo de provocar una infección nosocomial.

MATERIAL PARA LA TÉCNICA

• Material de higiene: guantes, gasas y pinzas, agua y solución jabonosa y antiséptico.
• Material estéril: guantes, lubricante urológico, recipiente de recogida, sonda (varios tipos).
• Material añadido para el sondaje permanente: jeringa, agua destilada, bolsa recolectora, esparadrapo hipoalérgico.

TÉCNICA

1. Informar al paciente de la técnica.
2. Proporcionar intimidad y preparar equipo.
3. Posición del paciente: en hombres en decúbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas y en mujeres igual, pero con las rodillas en abducción y flexionadas.
4. Higiene de manos, colocación de guantes.
5. Lavado de genitales externos y zona perineal con agua y jabón y aplicar un antiséptico.
6. Higiene de manos y colocación de gauntes estériles.
7. Lubricar la sonda con el lubricante urológico.
8. Introducir la sonda por el meato hasta la vejiga (si hay dificultad: inspiración profunda del paciente).
9. Comprobar que sale orina y recoger la muestra si es preciso

Si la sonda no es permanente, se retirará la sonda; sin embargo, en caso de que la sonda sea permanente, a partir de aquí con la sonda introducida:

1. Inyectaremos el agua destilada en el balón y se retira suavemente hasta notar una resistencia.
2. 
   Conectar la sonda al sistema de drenaje y fijarla (en hombre en la cara anterior del muslo y en mujeres en la interna).
3. Colocar una bolsa recolectora bajo el nivel de la vejiga evitando que se doble el sistema.
4. Recoger el material usado.
5. Higiene de manos.
6. Registrar.

La sonda permanente hay que mantenerla cuidada realizando la higiene de los genitales mínimo 2 veces al día, estimular si no está contraindicado la ingesta de líquidos, vaciar la sonda cada 8 horas, cambiar la fijación de la sonda...