Consiste en la introducción de un tubo orotraqueal (TOT) en la tráquea con la intención de asegurar el correcto funcionamiento y permeabilidad de la vía aérea.
Se utiliza cuando existe compromiso de la función respiratoria, ya sea por una emergencia o durante un procedimiento quirúrgico con anestesia general. Por lo tanto, suele ser una maniobra reservada al servicio de urgencias hospitalarias.
Los criterios para la realización de la intubación son:
Protección de la vía aérea.
Mantenimiento de la función respiratoria.
Traumatismo cráneoencefálico o pérdida del nivel de consciencia (escala de Glasglow menor que 8).
Insuficiencia respiratoria aguda.
Debe realizarse lo antes posible, por personal entrenado y con el equipo adecuado. El tiempo para la intubación no deberá superar los 30 segundos.
Existen una serie de clasificaciones basadas en la observación de la anatomía de paciente, y que sirven para valorar y prevenir la dificultad de la intubación; destacan:
Clasificación de Mallampati: valora según las estructuras que se visualicen con el paciente sentado y la boca completamente abierta.
Clasificación de Cormack Lehane: valora según las estructuras que se visualicen al emplear larigoscopio.
Otras: distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniama, distancia interincisivos y protrusión mandibular.
Es importante asegurarse de que el TOT quede introducido en la tráquea, ya que si la intubación se realiza de manera incorrecta el tubo puede quedar alojado en el esófago y habrá riesgo de broncoaspiración.
En el siguiente gráfico se pueden observar los porcentajes de intubaciones exitosas y fallidas, en las cuales en TOT no se alojó correctamente en la tráquea:
Fuente: creación propia.
En aquellos casos en los que la intubación se prevé difícil, existenalternativas al TOT; estos métodos permiten una intubación a "ciegas", efectiva y sin riesgo de broncoaspirado.
Destacan:
Mascarilla laríngea(intubación de Fastrach): se trata de un tubo orotraqueal con una mascarilla distal de silicona que se introduce a ciegas cogiéndolo como un lápiz. La parte de la mascarilla funciona como un balón elíptico que se hincha y actúa a modo de fijación del tubo alojado en la zona de la glotis. Existen diferentes tamaños según la edad y talla del paciente.
Combitubo: puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, ya que su doble luz (co dos balones) permitirá la ventilación en ambos supuestos.
Consiste en una serie de maniobras con doble finalidad:
Identificar que una persona está en parada cardiaca (PC) o cardiorrespiratoria (PCR).
Tratar de sustituir la función del corazón con las manos y los pulmones con la boca para revertir la situación de PC y prolongar el aporte de oxígeno al carebro y resto de órgnaos hasta que lleguen los medios avanzados (SVA).
La PCR es una patología tiempo-dependiente: por cada minuto en PCR se pierde un 10% de probabilidades de supervivencia de aumento.
ACTUACIÓN ANTE UNA PCR (adulto):
Reconocimiento precoz de la parada y pedir ayuda:
Comprobar la consciencia agitando al paciente y preguntarle:
Si responde colocarlo en PLS.
Si no responde pedir ayuda a personas cercanas:
Comprobar la respiración:
Maniobra frente-mentón para abrir la vía aérea.
Comprobar la respiración: para ello se debe oir, ver y sentir.
En caso de que respire, se le pone en posición lateral de seguridad hasta la llegada del servicio de emergencias (112).
Si no respira, llamar al 112 e iniciar el RCP:
RCP: la maniobra se inicia dando dos insuflaciones de modo que tus labios cubran los labios de la víctima, con una mano tapes la nariz de esta y mires que el tórax se expande. A continuación se dan 30 compresiones torácicas en el centro del tórax ligeramente a la izquierda, con los brazos extendidos y sin doblarlos y aplicar todo el peso corporal por cada compresión. Cada 30 compresiones realizar dos insuflaciones (ritmo 30:2) y seguir así hasta que lleguen las emergencias o hasta que te agotes ya que esta es una tarea que requiere un gran esfuerzo físico.
Los cambios posturales son modificaciones de la postura del paciente encamado para prevenir complicaciones que pueden darse tras una inmovilización prolongada, especialmente las UPP (úlceras por presión), lesiones agresivas que nacen de la presión que hace un hueso al estar apoyado sobre una superficie rígida durante un tiempo.
Lo ideal es que el paciente pueda deambular o hacer movimientos por sí sólo, pues debemos evitar la inmovilidad; pero en los pacientes en las que es imposible o muy peligrosa, no debemos sobreestimar la capacidad del paciente de moverse por sí solo, pues puede caerse o hacerse una lesión; enfermería se encarga de (idealmente) cada 2 horas, ayudarle a hacer cambios posturales, siguiendo el patrón de la imagen superior.
Las posiciones de cama son:
Decúbito supino: acostado sobre su espalda. Almohadas protegen el cuello, las rodillas y los tobillos.
Decúbito prono: acostado sobre el abdomen con la cabeza girada hacia un lado. Las almohadas protegen las piernas, las costillas y cadera y la cabeza.
Decúbito lateral: acostado sobre un lado del cuerpo. Almohadas protegen la pierna y brazo superiores, la cabeza y la espalda.
Fowler: paciente semisentado. Puede ser alto (90º), medio (30º) o bajo (15º). Las almohadas protegen piernas, espalda y cuello.
Sims: posición semiprona, con la pierna y brazo superiores más flexionados que los inferiores, brazo inferior a lo largo de la espalda y tórax hacia delante. Las almohadas protegen la cabeza y el brazo y piernas superiores
La fisioterapia respiratoria es
el conjunto de ejercicios y técnicas físicas que favorecen la función
respiratoria y el drenaje de secreciones traqueobronquiales.
Las técnicas más empleadas son el
inspirómetro incentivado, la respiración diafragmática, la respiración de
labios fruncidos, el drenaje postural, la tos asistida, la vibración y la
percusión. En esta entrada veremos los tres
primeros.
A. TÉCNICA DE INSUFLACIÓN PULMONAR CON INSIPIRÓMETRO INCENTIVADO
El inspirómetro incentivado es un
dispositivo mecánico y sencillo que ayuda al paciente a mantener el máximo
esfuerzo inspiratorio mediante el uso de un incentivo visual, consistente en
unas bolas que se elevan cuando el paciente inspira.
Su objetivo es prevenir las
complicaciones perioperatorias aumentando el volumen pulmonar, favoreciendo el
drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases.
Procedimiento
Para la utilización de un espirómetro de incentivo por flujo se deben seguir las siguientes pautas:
1. Informar al paciente sobre el
procedimiento y solicitar su colaboración.
2. Colocar al paciente sentado
manteniendo la espalda recta y enseñarle al paciente a utilizar correctamente
el espirómetro.
3. Indicarle cómo debe sujetar el
inspirómetro verticalmente y ponerse la pieza bucal en la boca, entre los
dientes.
4. Indicarle que inspire solo a
través de la boca, mediante una inspiración lenta y profunda, tratando de aguantar
el máximo tiempo posible para conseguir que se eleve la bola al inspirar.
5. Contener la respiración 3-5
segundos tras la inspiración, retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la
boca o nariz lentamente. Se interrumpirá el ejercicio si aparece vértigo o mareo.
6. Repetir de 4-5 veces por hora, e
incentivar la tos tras el uso del inspirómetro.
Existe una variante que consiste el uso de un inspirómetro de incentivo por flujo-volumen, que permite monitorizar el volumen de
aire inspirado y controlar el flujo inspiratorio, en casos
en los que se busque recuperar o mejorar el volumen pulmonar. En este caso la técnica es similar, pero se fijará un volumen determinado en el espirómetro, de modo que la inspiración profunda
intentará elevar el pistón hasta dicho volumen. Está contraindicado en casos de hemorragia pulmonar.
B. RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
Técnica respiratoria que ayuda a
elevar el diafragma, favoreciendo la expansión pulmonar y mejorando la
ventilación de bases pulmonares. Está indicada para la prevención de complicaciones
pulmonares en pacientes de alto riesgo, favorecer la expansión de los
alveolos colapsados y mejorar la distribución de los gases pulmonares.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento
2. Colocar al paciente sentado o de
pie, o bien en decúbito supino con las rodillas flexionadas, y pedirle que coloque una
mano sobre el tórax y otra sobre el abdomen.
3. Indicarle que realice una
inspiración lenta y profunda por la nariz, elevando el abdomen a la vez, y espirar el aire por la boca
lentamente, con los labios fruncidos contrayendo el abdomen.
4. Realizar la técnica durante 10-15
min, 3 o 4 veces al día.
C. TÉCNICA DE LOS LABIOS
FRUNCIDOS
Consiste en realizar la espiración con los labios semicerrados. Está indicada en pacientes con EPOC
para evitar el colapso de la vía aérea distal y su cierre prematuro, permitiendo
el control de la disnea durante la realización de las actividades de la vida
diaria.
Procedimiento
1. Explicar la técnica al paciente y
solicitar su colaboración.
2. Colocar al paciente en posición
Fowler o Semifowler y comprobar la permeabilidad de los orificios nasales.
3. Pedir al paciente que realice una
inspiración por la nariz con la boca cerrada, seguido de una espiración lenta por la boca y con los labios fruncidos, teniendo en cuenta el tiempo de la espiración
ha de durar el doble que la inspiración
4. Respirar de forma lenta y
relajada, y repetir la técnica durante 5-10
minutos, controlando el ritmo y la
frecuencia respiratoria.
En el siguiente podemos ver una demostración de las técnicas de respiración diafragmática y de respiración con labios fruncidos:
En esta entrada continuaremos
con TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA (I)abordando en esta ocasión las técnicas de
drenaje postural, tos asistida, vibración y percusión o “clapping”.
A. TÉCNICA DE TOS ASISTIDA
Técnica consistente en
desencadenar el estímulo de la tos, ayudando a movilizar y eliminar las
secreciones producidas en el aparato respiratorio, favoreciendo la
expectoración.
Procedimiento
1. Informar al paciente del
procedimiento, y solicitar la colaboración de paciente y familia. Aconsejar la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones
2. Colocar al paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante, los hombros
dirigidos hacia dentro y los brazos descansando sobre una almohada en el
abdomen, si el estado general del paciente lo permite.
3. Indicar al paciente que realice
una inspiración profunda por la nariz seguida de una espiración brusca por la
boca. Repetir de 3-6 veces el
procedimiento hasta conseguir estimular la tos. Si el paciente se ha sometido
recientemente a intervención quirúrgica, inmovilizar la zona de la incisión
antes de toser, para evitar un posible desgarro y, si fuese necesario, administras
analgesia previa al procedimiento. Tener en cuenta que el
tratamiento con codeína disminuye el reflejo tusígeno.
4. Para evaluar la capacidad
tusígena se utiliza el pico de flujo de tos, utilizando el dispositivo Peak-Flow, que mide la velocidad de flujo de aire inspiratorio. Para ello se le pedirá al paciente que
tosa todo lo fuerte que pueda tres veces, seleccionando la mejor y teniendo en cuenta que para asegurar una tos efectiva el valor debe ser superior a 270 l/min
B. TÉCNICA DE DRENAJE POR
VIBRACIÓN
Técnica consistente en la
realización de una presión suave sobre el tórax durante el movimiento
espiratorio para facilitar la eliminación de secreciones al incrementar la
velocidad de aire espirado.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento y colaboración.
2. Colocar al paciente sentado o en
decúbito supino y situar una mano en la base
lateral del hemitórax y otra en la región apical del mismo lado con las manos
planas y los dedos extendidos.
3. Comprimir suavemente el hemitórax
en la fase espiratoria para ayudarle a expulsar el aire, realizando movimientos
vibratorios durante unos segundos, y deteniendo la vibración durante la
inspiración. Repetir el ciclo varias veces,
descansando cada 3-4 respiraciones.
4. Pedir al paciente que expectore o
aspirar las secreciones, si precisa.
C. TÉCNICA DE DRENAJE POR
PERCUSIÓN O “CLAPPING”
Maniobra de percusión mediante la
cual, a través de golpes suaves en el tórax del paciente, se favorece el
desprendimiento y desplazamiento mecánico de las secreciones adheridas a las
paredes bronquiales.
Procedimiento
1. Explicar al paciente la técnica a
realizar y solicitar su consentimiento y colaboración. Colocar al paciente en la
posición correspondiente según el lóbulo o segmento a drenar, y colocar un paño sobre el tórax
del paciente para no percutir directamente sobre la piel.
2. Colocar las manos ahuecadas, con los dedos
flexionados y unidos, y percutir el segmento torácico a
drenar alternando las manos de forma rítmica, produciendo un sonido hueco y
seco. Percutir de 2-4 minutos cada
segmento, teniendo en cuenta que no se debe percutir sobre la columna
vertebral, esternón, hígado, riñones y/o zonas con lesiones cutáneas o
fracturas.
3. Auscultar para comprobar la
efectividad del procedimiento
Drenaje por vibración "Clapping"
D. TÉCNICA DE DRENAJE POSTURAL
Movilización del paciente programada y planificada según el segmento pulmonar a drenar, que ayuda a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio al favorecer su drenaje pasivo hacia los bronquios principales y tráquea.
Procedimiento
Realizar previamente el procedimiento de tos asistida y, a continuación:
1. Explicar el procedimiento y colocar al paciente en la posición más idónea según el lóbulo o segmento a drenar, el cual debe situarse en la posición más alta con el bronquio principal a drenar lo más vertical posible, manteniendo la posición de 5-10 minutos.
2. Realizar el procedimiento dos veces al día (nunca tras una comida) y aplicar las técnicas de percusión o vibración si las secreciones son muy espesas. Auscultar al paciente para comprobar el estado del segmento que se está tratando de drenar.
3. Colocar al paciente en la posición más adecuada de modo que la gravedad favorezca la expulsión de las secreciones.
También llamadas test de Prick, consisten en la exposición de la superficie de la piel a ciertas sustancias de las que se sospecha que producen una alergia en el paciente y la observación de la evolución de estos focos de exposición.
Se emplean para el diagnóstico de alergias a sustancias de transmisión aérea (como el polvo, el polen, los ácaros, el pelo de animales...), sustancias químicas (como el látex, perfumes, venenos de animales, medicamentos, tintes, conservantes...) o para alergias alimentarias, aunque estas últimas suelen requerir un diagnóstico adicional con pruebas más específicas.
Existen tres métodos distintos para la realización de estas pruebas:
Pruebas de escarificación o de punción cutánea: permiten valorar diferentes sustancias al mismo tiempo; el procedimiento es el siguiente:
Aplicación de histamina o glicerina sobre la piel: permiten valorar la correcta respuesta de la piel del paciente ante sustancias, para así asegurar la fiabilidad de la prueba.
Limpieza de la zona con alcohol y marcación del punto de inyección de cada sustancia.
Inyección de cada alérgeno en la dermis empleando una lanceta (debe de ser una distinta para cada alérgeno, para evitar contaminaciones cruzadas y errores en la interpretación de los resultados) o bien depositando una gota del alérgeno en la superficie de la piel con ayuda de un cuentagotas.
Esperar 15 minutos y observar la aparición de hinchazón y enrojecimiento en la zona.
Prueba intradérmica: se inyecta el alérgeno más profundamente (dermis) con la ayuda de una aguja. Se suele emplear para el diagnóstico de alergia al veneno de la abeja o penicilina.
Prueba con parche: se aplica el alérgeno sobre un parche que, posteriormente, se adhiere a la piel del paciente (normalmente en brazo o espalda) y se deja actuar un período de 48-72 horas. Esta modalidad se utiliza para el diagnóstico de alergias a sustancias que provocan dermatitis por contacto, como el látex, fragancias, tintes, conservantes o medicamentos.
Se trata de una técnica estéril con objetivo de mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando hay sospechas de obstrucción (por secreciones, coágulos, restos químicos…), eliminando las obstrucciones.
Material:
Paño estéril.
Salvacamas o empapador.
Jeringa de irrigación estéril.
Solución salina estéril para irrigación.
Recipiente para drenaje.
Guantes y gasas estériles.
Pinzas de Kocher.
Solución desinfectante.
Tras la higiene de manos, colocaremos un salvacamas para evitar mojar al paciente. Unimos el tubo de drenaje al punto distal de la sonda que vamos a emplear, siempre colocando el recipiente de drenaje por debajo de la vejiga del paciente (la gravedad ayudará a un correcto llenado).
Con los guantes estériles colocamos el campo estéril (paños) y pinzamos la sonda. Conectaremos una aguja cargada de solución estéril a la sonda hasta haber introducido 100cc. Retiramos la jeringa y esperamos a que el líquido fluya al recipiente de vuelta, verificando el volumen recolectado, pues nos indicará que la sonda está funcionando correctamente.
Cuando terminemos conectaremos de nuevo el tubo de drenaje a la sonda y registramos el proceso. Si encontramos dificultades en el proceso valoraremos un cambio de sonda.
SVA: medidas terapéuticas encaminadas a realizar el tratamietno de la parada cardiorespiratoria que precisa equipamiento y formación específicos. Las acciones que contribuyen a mejorar la superviviencia de una PCR son:
Un SVB precoz y efectivo por testigos.
Las compresiones torácicas ininterrumpidas de alta
calidad.
La desfibrilación precoz en la fibrilación
ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.
PROCEDIMIENTO:
Tras realizar el SVB, se emplean una serie de aparatos y fármacos para la reanimación como es el desfibrilador que solo se puede usar en la FV y en la TVSP.
Una vez disponible un DEA debemos:
Colocarlo sobre el tórax del paciente.
Diagnosticar el ritmo:
Si se ve un ritmo desfibrilable se da un 1º choque de energía de 150-200J si es energía bifásica o de 360J si es monofásica.
Inmediatamente después del primer choque, sin valorar el ritmo ni el pulso, reiniciar la maniobra 30:2 comenzando por las compresiones durante 2 minutos.
Valorar el ritmo tras los 2 minutos:
Si hay FV o TVSP dar un 2º choque de 150-360J y reanudar el RCP otros 2 minutos.
Si hay FV o TVSP de nuevo dar un 3º choque de 150-360J y reanudar el RCP 2 minutos.
Fármacos (administrar cuanto antes):
Adrenalina: si el ritmo es desfibrilable se aplica 1mg tras la 3ª descarga y cada 3-5minutos y si no lo es, se administra cuanto antes por vía venosa.
Amiodarona: solo se administra si el ritmo es desfibrilable y se aplica tras la 3ª descarga 300mg y tras la 5ª descarga 150mg.
La vía aérea se asegurará si es posible con una IET y si no con mascarillas laríngeas, etc.
Según los datos de una serie de estudios que relacionan el % de supervivencia con el tiempo que pasa hasta realizar una desfibrilación en pacientes que sufrieron PCR, he elaborado la siguiente gráfica en excel para mostrar visualmente la relación:
Por tanto, queda clara la importancia de una desfibrilación precoz.
Reducción de la ingesta en cantidad y en calidad para reducir el metabolismo y trabajo peristáltico.
Ingerir líquidos y alimentos fríos.
Disminución de esfuerzos físicos.
Adecuada ventilación.
Ropa ligera y holgada.
Evitar la exposición a altas temperaturas y al sol.
CUIDADOS DE PREVENCIÓN ANTE HIPOTERMIA
Aumento de la ingesta en cantidad y calidad.
Ingerir alimentos y líquidos calientes.
Aumento de ejercicios musculares.
Calefacción adecuada.
Ropa de abrigo.
Evitar la exposición a bajas temperaturas.
CUIDADOS ANTE HIPERTERMIA
Monitarización de las constantes.
Valorar la temperatura y el color de la piel.
Ropa ligera, retirada de mantas en pacientes con calor y aportar calor provisional adicional si el paciente refiere frío.
Compresas húmedas en la frente, pecho y axila.
Medir el balance hídrico.
Disminución de la actividad física.
Fármacos prescritos: antidiuréticos...
Temperatura ambiental sobre 20º, poca luz y sin corriente.
Nutrición e ingesta de líquidos adecuada (hasta 3 litros no calientes salvo contraindicación para prevenir la deshidratación y cubrir la elevada demanda metabólica.
Baño tibio para perder calor.
CUIDADOS ANTE HIPOTERMIA
Monitarización de las constantes.
Valorar la temperatura y el color de la piel.
Temperatura ambiental sobre 25º.
Ingesta de bebidas no alcohólicas y alimentos templados.
Ejercicio físico moderados + masajes.
Ropa de abrigo y calor local:
Bolsas de agua.
Baños calientes.
Lámparas de infrarrojos.
Mantas eléctricas.
Aministración de sueros calientes según prescripcióon médica.
La desfibrilación es un procedimiento terapéutico que se aplica en ocasiones en las que existe una descoordinación de las contracciones cardíacas con la finalidad de reestablecer el ritmo normal; para ello, se provocan despolarizaciones en el músculo del corazón (miocardio) que terminan el ritmo cardíaco, causando un paro que permite un nuevo inicio de la actividad eléctrica del corazón de forma normal.
Este tipo de asistencia es necesaria en situaciones de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
En cambio, existen ciertas condiciones en las que su aplicación está contraindicada; son: la asistolia, actividad eléctrica sin pulso, ritmo sinusal en un paciente consciente con pulso, hipotermia o si existe riesgo para el personal que realiza la técnica.
Algunas de las complicaciones más frecuentes de este procedimiento son:
Quemaduras.
Dolor.
Daño de marcapasos implantado.
Tipos de desfibriladores:
Externos: se aplican descargan en la superficie de la piel del paciente, en el tórax. A su vez, se dividen según:
La descarga que aplican:
Monofásicos: una sola corriente de descarga.
Bifásico: corriente doble. Estos causan menos daño en el miocardio.
Tipo de usuario que los maneje:
Manuales: solo pueden ser utilizados por personal especializado, ya que son complicado en su manejo y requieren bastantes conocimientos.
Automáticos: se denominan también Desfibriladores Externos Automáticos (DEA), proporcionan la descarga de manera automática si el paciente la necesita.
Semiautomáticos: avisa a la persona que lo está manejando de cuando tiene que administrar la descarga. Son los más comunes, que se encuentran en espacios públicos para posibles urgencias.
Internos: se insertan en el cuerpo del paciente, de forma similar a un marcapasos. Detectan arritmias, bradicardias u otro tipo de anormalidades eléctricas del corazón. Se dividen en monocamerales, bicamerales y tricamerales.
Modo de utilización de un desfibrilador manual y uno semiautomático:
La cardioversión es la
administración de una carga de corriente continua sincronizada al corazón. Esta
técnica tiene como objetivo convertir las taquiarritmias supraventriculares y
ventriculares en un ritmo sinusal.
En el siguiente gráfico podemos observar dicho cambio en el patrón del ECG tras la realización de una cardioversión:
Esto se consigue gracias a un
aparato generador de corriente que capta la actividad eléctrica del paciente
(QRS) y envía una descarga coincidiendo ésta con el complejo ventricular, es
decir, con el pico de la onda R, evitando así que coincida con la fase
vulnerable determinada por la onda T, ya que esto podría desencadenar arritmias
más graves.
La principal diferencia respecto a la desfibrilación es que la cardioversión está indicada para pacientes
sintomáticas cuyas arritmias no revierten con medicación, mientras que la
desfibrilación está indicada para pacientes con fibrilación ventricular (FV) o
taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
que se encuentran en parada cardiorrespiratoria (RCP).
PROCEDIMIENTO
Para realizar una cardioversión, se seguirá el siguiente procedimiento:
1. Identificar e informar al
paciente sobre la técnica, y resolver posibles dudas.
2. Obtener un ECG de 12 derivaciones
para la realización de la técnica y preparar el equipo de cardioversión.
3. Realizar higiene de menos y
colocarse guantes no estériles.
4. Colocar al paciente en decúbito
supino. Indicarle la extracción de las prótesis dentales, si las tuviera.
5. Canalizar una vía intravenosa, de
gran calibre a ser posible.
6. Administrar oxigeno antes de la
cardioversión, interrumpiéndolo en el momento de la misma.
7. Evaluar al paciente incluyendo
signos vitales, ritmo cardiaco, pulsos periféricos y nivel de consciencia.
8. Conectar al paciente al monitor
de ECG seleccionando una derivación con una R clara y alta y una onda T de
pequeña magnitud.
9. Encender el aparato varios
minutos antes de utilizarlo y apretar el botón de sincronizado.
10. Administrar la medicación
necesaria prescrita por el médico para sedar a la paciente.
11. El proceso puede ser llevado a
cabo a través de parches o placas:
- En caso de utilizar placas, se
aplicará gel conductor y, tras seleccionar el voltaje, se colocarán las placas
firmemente, presionando sobre el tórax con una fuerza aproximada de 10 kg. La
placa negra o negativa se colocará en el 2º espacio intercostal a la derecha
del esternón; mientras que la roja, positiva o ápex, se colocará en el 5º
espacio intercostal en la línea media clavicular, a la izquierda del esternón. Es importante realizar bien el proceso para evitar quemaduras.
- En caso de utilizar parches, estos pueden ser empleados de diversas formas, atendiendo al cuadro clínica que se quiera tratar, aunque la manera más empleada es la siguiente, siguiendo la localización de placas:
12. Es importante no tocar la cama
y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga también sin
tocar.
13. En el caso de utilizar placas, apretar los botones de descarga
simultáneamente, hasta que se administre la corriente eléctrica.
14. Evaluar el
ritmo post-cardioversión para comprobar si ha cedido la arritmia.
15. Repetir el procedimiento si fuese
necesario.
16. Registrar el procedimiento, la
respuesta del paciente, la medicación administrada y las posibles
complicaciones, así como la hora y fecha.
Es importante tener en cuenta que
la cardioversión debe llevarse a cabo en un contexto en el que se disponga
inmediatamente de material de resucitación y de apoyo respiratorio.
La cardioversión puede ser programa o urgente. En caso de ser programada, se iniciará tratamiento anticoagulante los días previos, y se indicará un ayuno de, al menos, 4 horas previas al procedimiento; para reducir las posibles complicaciones, como los desprendimientos de coágulos.
Se trata de una técnica que tiene como objetivo el lavado del contenido gástrico en intoxicaciones agudas.
Material:
Sonda de Faucher.
Jeringa.
Lubricante.
Carbón activado (si está indicado).
Métodos de recogida de muestras para toxicología.
Pulsioxímetro.
Tras la higiene de manos canalizaremos una vía periférica, de la que recogeremos una muestra para análisis toxicológico. Después, realizaremos la prueba de pulsioximetría, que ya explicamos en otra entrada sobre sondaje gástrico .
Después de asegurar la saturación de O2, prepararemos agua caliente y una disolución de Carbón activado, siguiendo las instrucciones del fabricante. Para administrarla, introduciremos una sonda gástrica, siguiendo el procedimiento que explicamos en su entrada de sondaje gástrico. Cuando esté lista, introducimos el agua tibia (150-300 ml), masajeando el abdomen para favorecer su disolución.
Empezamos a aspirar el líquido gástrico, recuperando la misma cantidad que se introdujo. Repetimos la operación hasta que veamos líquido claro o un total de 10 veces (3L). Cuando terminemos, si está indicado administramos el carbón activado. Retiramos la sonda.
Las pruebas de imagen sirven para el diagnóstico, tratamiento o la asistencia en intervenciones quirúrgicas. Algunos ejemplos de las más comunes son la radiografía simple, la ecografía, las endoscopias, la resonancia magnética, la tomografía axial computarizada (TAC)...
Pero la importancia de estas pruebas para la enfermería no reside solo en el diagnóstico de la enfermedad; si no que también aportan información útil en la orientación de los cuidados de enfermería, la individualización de estos a cada caso en particular y ayudan en el manejo de la ansiedad del paciente, ya que permiten ofrecer una mayor información acerca de la enfermedad, lo que a su vez, aumentará su colaboración.
Generalmente, el papel de la enfermería en estas pruebas se puede dividir en tres áreas principales de intervención:
Informar al paciente del procedimiento al que va a ser sometido: explicándole en qué consiste, si necesitará anestesia, preguntando sobre posibles temores o ideas preconcebidas, pedir su colaboración...
Preparar correctamente al paciente: esto varía en función de la prueba. Puede requerir una mínima preparación, como en el caso de una radiografía; o bien una preparación más exhaustiva y programada, como para la realización de una colonoscopia.
Cuidados posteriores: si fuesen necesarios. Como vigilar las complicaciones en las endoscopias y colonoscopias, recolocación de sistemas de monitorización, control de vías, ansiedad del paciente o la recuperación del estado de consciencia si se ha empleado sedación; entre otros muchos.
La pulsioximetría es una técnica sencilla y no invasiva para medir la saturación de O2 en la hemoglobina del paciente, pudiendo detectar anomalías (hipoxemia) precozmente. La técnica se realiza con la ayuda de un monitor de pulsioximetría.
El procedimiento empieza asegurándonos de que el paciente no tiene uñas pintadas o manicura de ningún tipo en el dedo que vamos a emplear. Si la tuviera, la retiraremos con un quitaesmaltes. Se puede emplear un sensor adhesivo o de pinza de dedo. Se recomienda el último si estamos haciendo una revisión puntual.
Colocamos el sensor en contacto con la piel, alineando los dos lados. Esperamos diez segundos para la aparición del resultado tras encender el dispositivo.
La impactación fecal o fecalomas son masas de heces acumuladas (sobre todo a nivel del colon distal y del recto) con presentación clínica diversa inclyendo masas abdominales, retención urinaria o megacolon tóxico. Además, estas heces no pueden expulssarse espontáneamente, de modo que se mostrarán endurecidas.
Para la extracción de estas acumulaciones de heces, Enfermeria tiene 2 formas de hacerlo:
El desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida.
El desbridamiento puede ser de seis tipos: cortante, enzimático, autolítico, osmótico, mecánico o biológico.
A. DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRÚRGICO
Desbridamiento que se realiza por planos y en varias consultas, empezando por la zona central hacia los bordes. En el caso de que el procedimiento requiera una manipulación de la fascia o tendones, el encargado de llevarla a cabo será un cirujano.
Está indicado en necrosis secas y profundas, sepsis y celulitis. Las contraindicaciones serán: úlceras tumorales, pacientes inmunodeprimidos, trombocitopenia, anticoagulación, talones con capa necrótica sin signos de infección.
Es el método más rápido de desbridamiento para eliminar el tejido necrótico, pero también el que presenta un alto riesgo de sangrado, por lo que deben extremarse las medidas de asepsia.
Procedimiento
1. Identificar e informar al
paciente para obtener su consentimiento y su colaboración.
2. Realizar higiene de manos y
colocarse guantes desechables no estériles.
3. Retirar el apósito y los
restos de la cura anterior.
4. Preparar un campo estéril y colocarse guantes estériles.
5. Limpiar la herida con suero fisiológico y antiséptico.
6. Aplicar anestesia local si se considera que la técnica puede ser dolorosa.
7. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de unas pintas y un bisturí, desde la zona central hacia los bordes, hasta encontrar tejido sano.
8. Limpiar con antiséptico y retirar los restos del mismo con suero fisiológico.
9. Aplicar el apósito indicado según las características de la herida.
10. Tirar el material desechable y
realizar higiene de manos.
11. Registrar el procedimiento, las características de la herida, la respuesta del paciente y las posibles complicaciones.
B. DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO O QUÍMICO
Consiste en la aplicación local de enzimas proteolíticas exógenas como colagenasa y proteasa, estreptodornasa y estreptoquinasa, o fibrinolisina. Estas enzimas actúan degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina, produciendo hidrólisis del tejido necrótico y reblandeciendo la capa necrótica.
Es importante tener en cuenta que estas enzimas no son selectivas, por lo que destruyen el tejido en el que son aplicados rompiendo los puentes de colágeno.
Está indicado en úlceras con tejido necrótico o como complemento al desbridamiento quirúrgico. Por el contrario, está contraindicado en presencia de celulitis o sepsis, así como en heridas en fases de granulación.
Procedimiento
1. Identificar e informar al paciente para obtener su consentimiento y su colaboración.
2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes desechables no estériles.
3. Retirar el apósito y los restos de la cura anterior.
4. Limpiar la herida con suero fisiológico al 0,9%, teniendo en consideración que las enzimas no se deben mezclar con yodo, antisépticos, plata o jabones.
5. Colocarse guantes estériles, y realizar cortes en la capa necrótica con ayuda de unas pintas y un bisturí, antes de aplicar la pomada enzimática.
6. Aplicar una capa fina de 2 mm de espesor aproximadamente, sin sobrepasar los bordes de la úlcera para no dañar el tejido circundante.
7. Cubrir con una gasa húmeda en suero fisiológico al 0,9% y un apósito.
8. Realizar la cura cada 24 horas.
9. Tirar el material desechable y realizar higiene de manos.
10. Registrar el procedimiento, las características de la herida, la respuesta del paciente y las posibles complicaciones.
La amnioinfusión consiste en la introducción de suero en la cavidad uterina para así lograr compensar los niveles bajos de líquido amniótico; esta situación puede ser debida a una rotura prematura de membranas o a una baja producción de líquido (oligohidramnios).
También puede ser necesario durante el parto; en dicha ocasión, se hace con la finalidad de aliviar la presión del cordón umbilical y evitar el sufrimiento fetal.
Procedimiento:
Previamente a la introducción del suero, es necesaria la realización de una ecografía abdominal para valorar el tamaño y la posición del feto.
Una vez evaluada la situación, la introducción del suero se puede realiza a través de dos vías:
Transcervical: introducción de un catéter a través del cérvix. Es el procedimiento de elección en caso de que la amnioinfusión se realice durante el parto.
Percutánea: con apoyo ecográfico, se introduce una aguja hasta la cavidad amniótica.
La cantidad de suero que se debe introducir varía según cada caso en particular.
Como hemos visto en DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS (I): CORTANTE Y ENZIMÁTICO el desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida, y puede ser de seis tipos: cortante y enzimático, como hemos visto en la primera parte; o autolítico, osmótico, mecánico o biológico, como veremos a continuación.
A. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
Es aquel que ocurre de manera natural en las heridas, de forma que los fagocitos, macrófagos y enzimas proteolíticas disuelven y separan los tejidos desvitalizados, estimulando a la vez la granulación del tejido.
Este proceso es propiciado por la humedad, por lo que se aplicarán apósitos y productos que favorezcan un ambiente húmedo, estando especialmente indicados los hidrogeles.
De todos los métodos de desbridamiento este es el más indoloro y selectivo, así como el menos traumático. Por el contrario es uno de los que presentan unos de los tiempos de acción más lentos.
B. DESBRIDAMIENTO OSMÓTICO
Se realiza mediante la aplicación de apósitos o soluciones hiperosmolares, produciéndose un intercambio de fluidos de diferente densidad, dado que al ser altamente hidrófilas absorben rápidamente el exudado.
A su vez, esto se ve favorecido por la limpieza de la úlcera.
C. DESBRIDAMIENTO MECÁNICO
Técnica traumática y no selectiva, que provoca abrasión mecánica, por lo que cada vez es menos empleado.
Se puede realizar siguiendo dos procedimientos: por frotamiento con un cepillo de lavado quirúrgico, o mediante el uso de gasas, consistente en la introducción de gasas humedecidas en suero fisiológicos al 0,9 %en las heridas, que posteriormente, cuando estas están secas y adheridas a la herida, son retiradas de forma mecánica.
D. DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO
Se lleva a cabo mediante el uso de larvas, las cuales sólo eliminan el tejido desvitalizado por lo que es un método muy selectivo.
Las medidas antropométricas son unas medidas de referencia que se toman cuando se quiere hacer un análisis corporal. Estas son: talla, peso, altura, perímetros corporales, pliegues, IMC, composición y metabolismo basal.
El material que emplearemos para medirlas será:
Báscula de bioimpedancia: recoge el peso del paciente y divide en partes que corresponden a grasa, hueso, agua y músculo. Nos calculará el IMC y el metabolismo basal.
Plicómetro: se emplea para pinzar un pliegue de grasa y piel de zonas específicas para medir su perímetro.
Cinta de medir: para medir perímetros.
Medidor de altura.
El IMC (índice de masa corporal) tiene tablas que nos ayudan a guiarnos; se correlaciona con la grasa corporal y se afecta un poco por la talla. Valores de referencia:
25-30 Sobrepeso.
> 30 Obesidad, obesidad mórbida.
< 25 Desnutrición.
La medición de pliegues cutáneos se hace mediante un plicómetro. Realizamos tres mediciones y calculamos el valor medio. Las medidas obtenidas se comparan con las tablas de valor estándar. Pueden hacerse en el antebrazo, abdomen, muslo…
Los perímetros corporales son útiles para conocer la masa muscular y grasa de una zona y ver su evolución. Se miden con una cinta flexible, midiendo la zona tanto relajada como contraída. Las medidas más comunes son el abdomen, brazo, muslo, pierna y glúteo/cadera.
