AMNIOINFUSIÓN

La amnioinfusión consiste en la introducción de suero en la cavidad uterina para así lograr compensar los niveles bajos de líquido amniótico; esta situación puede ser debida a una rotura prematura de membranas o a una baja producción de líquido (oligohidramnios).

También puede ser necesario durante el parto; en dicha ocasión, se hace con la finalidad de aliviar la presión del cordón umbilical y evitar el sufrimiento fetal.

Procedimiento:

• Previamente a la introducción del suero, es necesaria la realización de una ecografía abdominal para valorar el tamaño y la posición del feto.
• Una vez evaluada la situación, la introducción del suero se puede realiza a través de dos vías:
• Transcervical: introducción de un catéter a través del cérvix. Es el procedimiento de elección en caso de que la amnioinfusión se realice durante el parto.
• Percutánea: con apoyo ecográfico, se introduce una aguja hasta la cavidad amniótica.

La cantidad de suero que se debe introducir varía según cada caso en particular.

DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS (II): AUTOLÍTICO, OSMÓTICO, MECÁNICO Y BIOLÓGICO

Como hemos visto en DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS (I): CORTANTE Y ENZIMÁTICO el desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida, y puede ser de seis tipos: cortante y enzimático, como hemos visto en la primera parte; o autolítico, osmótico, mecánico o biológico, como veremos a continuación. 

A. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

Es aquel que ocurre de manera natural en las heridas, de forma que los fagocitos, macrófagos y enzimas proteolíticas disuelven y separan los tejidos desvitalizados, estimulando a la vez la granulación del tejido. 

Este proceso es propiciado por la humedad, por lo que se aplicarán apósitos y productos que favorezcan un ambiente húmedo, estando especialmente indicados los hidrogeles. 

De todos los métodos de desbridamiento este es el más indoloro y selectivo, así como el menos traumático. Por el contrario es uno de los que presentan unos de los tiempos de acción más lentos. 

B. DESBRIDAMIENTO OSMÓTICO

Se realiza mediante la aplicación de apósitos o soluciones hiperosmolares, produciéndose un intercambio  de fluidos de diferente densidad, dado que al ser altamente hidrófilas absorben rápidamente el exudado.

A su vez, esto se ve favorecido por la limpieza de la úlcera.  

C. DESBRIDAMIENTO MECÁNICO

Técnica traumática y no selectiva, que provoca abrasión mecánica, por lo que cada vez es menos empleado.

Se puede realizar siguiendo dos procedimientos: por frotamiento con un cepillo de lavado quirúrgico, o mediante el uso de gasas, consistente en la introducción de gasas humedecidas en suero fisiológicos al 0,9 %en las heridas, que posteriormente, cuando estas están secas y adheridas a la herida, son retiradas de forma mecánica. 

D. DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO

Se lleva a cabo mediante el uso de larvas, las cuales sólo eliminan el tejido desvitalizado por lo que es un método muy selectivo.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Las medidas antropométricas son unas medidas de referencia que se toman cuando se quiere hacer un análisis corporal. Estas son: talla, peso, altura, perímetros corporales, pliegues, IMC, composición y metabolismo basal.

El material que emplearemos para medirlas será:

• Báscula de bioimpedancia: recoge el peso del paciente y divide en partes que corresponden a grasa, hueso, agua y músculo. Nos calculará el IMC y el metabolismo basal.
• Plicómetro: se emplea para pinzar un pliegue de grasa y piel de zonas específicas para medir su perímetro.
• Cinta de medir: para medir perímetros.
• Medidor de altura.

El IMC (índice de masa corporal) tiene tablas que nos ayudan a guiarnos; se correlaciona con la grasa corporal y se afecta un poco por la talla. Valores de referencia:

• 25-30 Sobrepeso.
• > 30 Obesidad, obesidad mórbida.
• < 25 Desnutrición.

La medición de pliegues cutáneos se hace mediante un plicómetro. Realizamos tres mediciones y calculamos el valor medio. Las medidas obtenidas se comparan con las tablas de valor estándar. Pueden hacerse en el antebrazo, abdomen, muslo… 

Los perímetros corporales son útiles para conocer la masa muscular y grasa de una zona y ver su evolución. Se miden con una cinta flexible, midiendo la zona tanto relajada como contraída. Las medidas más comunes son el abdomen, brazo, muslo, pierna y glúteo/cadera.

VIAS ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN (I)

La administración de medicación consiste en la aplicación de medicamentos con fines diagnósticos, preventivos, curativos o paliativos.

Existen distintas vías de administración:

• Indirectas: oral, rectal, vaginal, inhalatoria, tópica.
• Directas: estas se administran por vía parenteral.

VÍA PARENTERAL

Consiste en administrar medicamentos a través de la piel: vía intradérmica o ID, intramuscular o IM, intravenosa IV o subcutánea.

Ventajas	Inconvenientes
La absorción es rápida, completa e inmediata por lo general. Puede usarse en todos los pacientes.	Requieren técnicas específicas. Pueden ser dolorosas. Tienen riesgo de infección, lesión de nervios, vasos, etc., y complicaciones más graves.

• MATERIAL: para las vías ID, IM y subcutánea.
• Aguja: medidas y aplicaciones.
• Jeringa: partes y tipos:

• MATERIAL: para la vía IV
• Para catéteres periféricos cortos:
• Palomita o mariposa: aguja metálica con alas y un catéter:
  
• Longitud: 20mm o 3/4 "
• Calibre: 25G (0,5mm)... 19G (1,1mm)
• Cánula venosa: aguja metálica recubierta de un catéter:
• Longitud: 1 1/2" (30mm)
• Calibre: 23 G (0,6mm)... 14G (1,6mm)
• Para catéteres periféricos de longitud media:
• Longitud: 21 cm...28cm
• Calibre: 18G (1,2 mm)...14G (1,6mm)
• Para catéteres centrales de inserción periférica (largos):
• Longitud: 60cm...90cm
• Calibre>14G (1,6mm...2,1mm)
• Se inserta en la yugular o subclavia.

VIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (II)

 VÍA ORAL

Formas de administración:

• Sólidos: adminstrar con agua suficiente.
• Comprimidos: compresión de ingredientes reducidos a polvo.
• Grageas: comprimidos con cubierta de azúcar.
• Cápsula: comprimidos con cubierta de gelatina.
• Granulados.
• Líquidos: se mide colocando el recipiente en una superficie plana
• Solución: preparado líquido con 1 o más sustancias que se disuelven en agua.
• Suspensión: mezcla heterogénea de sólido en polvo o partículas no solubles que se dispersan en un medio líquido. Para administrarlo debe agitarse antes el envase.

Vía oral: administración de fármacos por la boca.

• Efecto: asistémico (al ser absorbido en alguna zona específica del tracto GI).
• Valorar:
• La capacidad de ingerir del paciente: si existe disfagia: triturar el comprimido siempre que no sea de liberación sostenida o cubierta entérica.
• Posición: Fowler-alto
• Asegurar la ingesta.

Vía sublingual: administación de un fármaco bajo la lengua.

• 
  Efecto: máss rápido y sistémico porque se incorpora a la sangre ya que la mucosa oral está muy vascularizada.
• Procedimiento:

1. Introcucción del fármaco bajo la lengua y cerra la boca unos minutos
2. No tragar saliva ni beber agua hasta que se haya absorbido todo.
3. Comprobar la correcta absorción.

Vía bucal: introducción de un fármaco sobre las membranas mucosas del carrillo.

• Efecto: local sobre la mucosa de la boca (se usa en infecciones, por ejemplo). Esta vía se usa en odontología.
• Procedimiento:

1. Introducción del fármaco entre el maxilar superior y la mucosa de la mejilla.
2. Permanecer así hasta que se disuelva y mientras: no masticar, tragar o beber.
3. Comprobar.

CURA DE LAS VÍAS

Las curas en las vías se realizarán siempre que sean necesarias: si el apósito se ha despegado o roto, en caso de pérdidas de sangre, sudoración del paciente que provoque humedad en la zona, suciedad... o en los casos donde el uso se prevé que sea prolongado, a modo de mantenimiento de las vías.

Procedimiento:

1. Higiene de manos y colocación de guantes no estériles.
2. Retirada de apósito existente; con cuidado de no lastimar al paciente, en la medida de lo posible, y presentado especial cuidado a no retirar de forma accidental la vía.

3. 

   Apósito transparente recomendado

   Antes de continuar, se debe examinar la piel para evaluar la posible existencia de inflamación, flebitis, hematomas, edemas... u otras complicaciones que deberán ser vigiladas.
4. Colocación de guantes estériles y montaje de campo estéril.
5. Desinfección de la zona de inserción: impregnar gasas en antiséptico y comenzar la limpieza con movimientos circulares.
6. Tras la limpieza, colocar una gasa limpia entre las piezas plásticas y la piel para evitar daños y erosiones de la misma.
7. Tapar la zona de inserción al completo con un apósito (preferiblemente transparente ya que nos permitirá  evaluar mejor el estado de la vía).
8. Retirar los tapones bioconectores de las diferentes luces y desinfectar la zona con antiséptico. Colocar otro tapón protector.
9. Comprobar correcto funcionamiento del sistema.
   

ESPIROMETRÍA

Es el método de medida de la cantidad de aire espirado en cada ciclo respiratorio, y sirve para valorar la capacidad vital del pulmón. También se denomina exploración funcional respiratoria

La espirometría puede ser simple o forzada. La espirometría simple permite medir volúmenes, para lo cual se solicita al paciente que tras una inspiración máxima expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello; mientras que la espirometría forzada es aquella que tras una inspiración máxima se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible, posibilitando tanto la medida de volúmenes como flujo, por lo que esta última es la más empleada. 

En los siguientes gráficos podemos ver la diferencia entre una curva de espirometría normal y una con patrón obstructivo: 

PROCEDIMIENTO

Las pautas a seguir para la correcta realización de la técnica de espirometría son: 

1. Identificar e informar al paciente y solicitar su colaboración. Colocar al paciente sentado sin cruzar las piernas y advertirle que durante la realización de la prueba no debe inclinarse hacia delante. En pacientes con EPOC realizar la prueba en su situación basal

2. Preparar el espirómetro y colocar la boquilla limpia en presencia del paciente. 

3. Solicitar que realice una inspiración máxima según sus posibilidades, tras la cual se colocará la boquilla en la boca y, tras la orden del profesional de enfermeria, realizará una espiración forzosa sin interrupción hasta que el enfermero se lo indique o bien el paciente no sea capaz de continuar. Animar al paciente mientras realiza la prueba para conseguir un mejor resultado. 

4. La prueba se considera finalizada cuando se obtengan tres curvas satisfactorias que duren más de 5 segundos, o bien cuando las diferencias entre las tres curvas en FVC y FEV sean inferiores al 5% o 100 ml. Es importante tener en cuenta que el número máximo de intentos no debe sobrepasar los 8 o 9 para no agotar al paciente. 

5. Registrar el procedimiento y la respuesta del paciente, anotando aquellas circunstancias que puedan alterar el resultado de la técnica como uso de broncodilatadores, paciente fumador, enfermedades en el momento de la realización (resfriado, gripe), etc. 

En el siguiente video podemos ver un ejemplo de realización de la técnica: 

CONSTANTES VITALES (I): Pulso y Presión arterial.

Las constantes vitales son unos indicadores que dan información sobre el estado de salud de una persona en un momento. Son esenciales en la valoración de un paciente y van a ser un signo de alarma inmediata cuando estén alteradas. Estas son: pulso presión arterial, frecuencia respiratoria, y temperatura.

PULSO.

Su objetivo es valorar la frecuencia y tipo del latido, informar de la función cardiaca y valorar el flujo sanguíneo a una zona periférica del organismo. Hay dos tipos de pulso: central (medido en el ápice del corazón) y periférico (sangre impulsada a las arterias corporales).

Cuando estemos valorando esta constante observaremos las características:

• Frecuencia: nº de latidos que se producen en 1 minuto. (Adulto=60-80 lpm)
• Ritmo: pauta con la que se suceden los latidos. Normalmente es regular.
• Volumen: fuerza/amplitud del pulso refleja el volumen de sangre eyectado contra la pared arterial con cada contracción.
• Elasticidad: distensión de la pared arterial a la sangre. Normalmente es blanda, recta y lisa.

Con estos valores calcularemos el gasto cardíaco, con la fórmula “frecuencia x volumen” Un ejemplo sería 70 latidos x 70 ml = 4,9 l/min (gasto normal en un adulto)

Para medir el pulso periférico emplearemos dos dedos (nunca el pulgar) y reloj con segundero. Después de hacer higiene, cronometramos 1 minuto y mediremos los latidos que palpamos en una arteria. Registramos los valores en una gráfica empleando el color azul.

PRESIÓN ARTERIAL.

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Se mide en milímetros de mercurio (valor normal: 140/80 mmHg); informa sobre el estado cardiovascular. Se registra: 

• Presión sistólica (máxima).
• Presión diastólica (mínima).

Se puede medir directamente (cruento), pero lo más normal es emplear un método indirecto. Entre estos distinguimos la medición automatizada y la auscultación (de Korotkoff).

Procedimiento de auscultación de Korotkoff: Escogemos una zona, que normalmente será la arteria braquial del brazo, y colocamos el material:

• Esfigmomanómetro.
• Fonendoscopio.

Después de hacer la higiene de manos, indicaremos al paciente que debe permanecer sentado y relajado. Le colocaremos el manguito en el antebrazo y palparemos la arteria que vamos a medir. Cuando la tengamos, colocamos el fonendoscopio en el punto que palpamos y lo mantenemos sujeto con una mano (nunca tocar con el pulgar).

Hacemos primero un llenado rápido del manguito, 20-30 mmHg por encima de lo previsto y vamos vaciando 2 mmHg/segundo mientras valoramos los sonidos auscultados. anotamos el punto del primer ruido escuchado y del último. Estos corresponden con la presión sistólica y diastólica. Se registran ambos en la gráfica con una línea de color verde.

CONSTANTES VITALES (II): Frecuencia respiratoria y Temperatura

FRECUENCIA RESPIRATORIA.

La respiración es el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono entre la atmósfera y las células del organismo humano. Su objetivo es proveer oxígeno a los tejidos y eliminar dióxido de carbono. Tiene dos fases:

• Inspiración.
• Espiración. 

Sirve para valorar la frecuencia y tipo de respiración para informar de la ventilación pulmonar.  Los valores normales en el adulto, y los que observaremos cuando estemos valorando la respiración son: 

• Frecuencia: 12-16 rpm.
• Ritmo:  rítmica o arrítmica; relación inspiración/espiración.
• Volumen (profundidad): 500ml.
• Carácter: silenciosa (sin ruidos) y sin esfuerzo.

En esta técnica es muy importante no informar al paciente, porque si lo hacemos, su respiración no va a seguir un patrón normal. Hay que hacerlo en un momento tranquilo, que podamos revalorar en otras ocasiones de la misma manera.

TEMPERATURA

Es el grado de calor del organismo y refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor, se mide en grados centígrados (ºC). Las células de nuestro organismo funcionan y viven en unos límites de temperatura entre 34 y 42ºC. Hay dos tipos de temperatura:

• Interna: se mantiene relativamente constante: 37oC.
• Externa: oscila de acuerdo con los cambios térmicos ambientales.

Para medirla emplearemos el termómetro clínico de vidrio, mercurio, galio… o un termómetro de infrarrojos, que no requiere contacto.

Normalmente, cuando empleamos el termómetro de vidrio, medimos la temperatura axilar. Es importante revisar el estado de la axila antes de proceder y calibrar el termómetro (si es de bario) a 35ºC antes y después de utilizarlo. Se deja en la axila 10 minutos o hasta que suene la señal, si es que la tiene.

Por otro lado está la técnica del termómetro de infrarrojos. Este semeja a una pistola. Se colocará siguiendo las indicaciones del fabricante, apuntando a la cabeza y manteniendo el aparato quieto hasta oír la señal. Se registra en la gráfica con color rojo.

VIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (III)

 VÍA RECTAL Y VAGINAL

Vía rectal: administración segura y eficaz de los medicamentos por el recto con fines terapéuticos, preventivos o diagnósticos.

• El recto es el segmento terminal del tubo digestivo (15-19 cm) y tiene una estructura que consta de una capa serosa peritoneal, una túnica muscular, una capa submucosa (irrigada por el plexo venoso hemorroidal) y una capa o túnica mucosa.

• Absorción: rápida y se realiza a través del plexo hemorroidal, lo cual evita en parte el paso por el hígado, antes de incorporarse a la circulación sistémica.

• Fármacos: supositorios (introducir con la punta hacia afuera), pomadas con aplicador (cánula) y enemas (en estos últimos se aconseja lubricar antes). En cualquier caso el fármaco debe entrar unos 5cm en el recto a través del ano. Si el paciente es un niño se le debe apretar las nalgas unos instantes para que no pueda expulsarlo antes de que se absorba bien el principio activo.

• Esta vía se usa si:
• El paciente es incapaz de ingerir la medicación por vía oral.
• Los medicamentos irritan la mucosa gástrica o son destruidos por las enzimas digestivas.
• Los medicamentos no son tolerables por la vía oral por su sabor u olor.

Vía vaginal: es la aplicación de medicación para tratar afecciones locales en el aparato genital.

• Tecnica:  

1. 
   Higiene de manos
2. Cargar el aplicador con la medicación
3. Ponerse los guantes
4. Examinar el perineo del paciente en busca de alguna lesión o reacción local
5.  Separar los labios mayores e introducir suavemente el aplicador en la vagina angulándolo ligeramente hacia el sacro. Empujar el émbolo para instilar la medicación
6. Retirar el aplicador
7. Colocar una compresa ginecologica.
8.  Indicar al paciente que permanezca en reposo una media hora.

            El tratamiento no debe interrumpirse durante la menstruación.

• Fármacos: los tenemos en 2 presentaciones diferentes:
• Los óvulos.
• Los medicamentos con aplicador. 
• Posición correcta: decúbito supino o posición ginecológica (esta posición debe mantenerse unos minutos después de la aplicación para facilitar la absorción del fármaco).

COLOCACIÓN DE CATÉTER ARTERIAL

Catéter arterial en arteria radial

Este dispositivo se coloca en el torrente de una arteria con la finalidad de monitorizar la presión arterial. También se puede emplear para la toma de muestras sanguíneas o para la medición de las presiones de los gases en sangre.

En la mayoría de los casos se inserta en la arteria radial, pero también se puede hacer en la arteria axilar o la arteria femoral si las condiciones cardiovasculares del paciente lo requieren.

Procedimiento:

1. Pedir al paciente que coloque la mano en posición supina.
2. Desinfecta la zona de inserción del catéter.
3. Palpar el pulso arterial 1-2cm por encima de la zona de inserción.
4. Inyectar anestésico local (lidocaína 1%) para evitar el dolor durante la introducción del catéter.
5. Localizar la arteria radial en su punto más distal e introducir la aguja con un ángulo de 30º-45º.
6. Una vez introducido el catéter, observar si se obtiene flujo sanguíneo pulsátil y continuar avanzando con un ángulo de introducción menor (de 10º-15º).
7. Retirar aguja del catéter ejerciendo presión sobre la zona de inserción para no extraer todo el sistema accidentalmente.
8. Fijar el catéter a la piel:  mediante apósito adhesivo o con puntos de suturar si se considera necesario.
9. Conectar catéter al equipo de monitorización para comenzar a recibir medidas de la presión arterial.
10. También se recomienda una luz adicional a través de la cual circule suero de forma continua para impedir la formación de coágulos en la vía.

NOTA: Es importante comprobar que las vías arteriales adyacentes a la de inserción cuentan con circulación sanguínea, ya que de no ser así, si colocamos el catéter podemos llegar a obstruir la circulación y provocar isquemia en el miembro. Este procedimiento se denomina Test de Allen (valoración de la circulación colateral).

CUIDADO DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones físicas de la piel producidas por la acción de agentes físicos y/o químicos ,con profundidad y extensión variable, por lo que pueden involucrar otros tejidos en función de su gravedad. 

De este modo, el tratamiento local será determinado en función del gravedad, localización y extensión de la lesión, por lo que los cuidados estarán determinados por el grado de la quemadura, habiendo consideraciones específicas en cada uno de ellos. 

A. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

Son aquellas quemaduras que afectan a la dermis. 

Procedimiento

1. Identificar e informar al paciente, resolver dudas y solicitar su colaboración. Colocar al paciente en la posición adecuada según la localización de la quemadura. 

2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes estériles.

3. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente inmediatamente tras la producción de la lesión, ya que una vez transcurridos 5 minutos esta medida carecerá de efecto. Si se realiza en el momento de la quemadura, disminuirá el dolor y el edema, evitando que la lesión aumente de tamaño y profundidad. Es importante tener en cuenta que nunca se debe aplicar hielo. 

4. Secar sin frotar, y aplicar crema hidratante que contenga urea, aloe vera u otros compuestos que favorezcan la cura. Se puede aplicar las veces que se considere oportuno a lo largo del día, teniendo cuidado de no macerar la piel perilesional. Si es posible, dejar la lesión sin cubrir y evitar el uso de ropa que pueda rozan o comprimir la zona. 

5. Registrar el procedimiento, estado de la quemadura, etc. 

B.1 QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO: SUPERFICIALES

Afectan a la epidermis y la capa más externa de la dermis, el papilar.

Cuidados específicos

- Sumergir  la zona inmediatamente en agua fría para evitar el incremento de la profundidad de la lesión y la aparición de ampollas o flictenas.

- Aplicar frío en gel durante las primeras 24-48 horas paras aliviar el dolor y disminuir la inflamación. 

- No aplicar pomadas antimicrobianas, excepto que existan signos claros de infección. 

B.2 QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO: PROFUNDAS 

Afectan a la epidermis y dermis completas. 

Procedimiento de las curas

1. Identificar e informar al paciente, resolver dudas y solicitar su colaboración. Colocar al paciente en la posición adecuada según la localización de la quemadura. 

2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes estériles.

3. Limpiar con suero fisiológico al 0,9% y secar sin frotar. 

3. Los primeros días aplicar sulfadiazina argéntica cada 12 horas, tras lo cual aparecerá una capa de esfacelo blanquecina, pasando a aplicar colagenasa e hidrogel realizando las curas cada 24-48 horas. Se empleará un apósito de silicona para minimizar el dolor. Es importante tener en cuenta que los apósitos de plata sólo están indicados en caso de que exista infección. 

4. En caso de presencia de ampollas: desbridar aquellas de gran extensión con eritema importante o contenido oscuro en su interior, por lo que si no presentan signos de infección ni eritema, y el líquido es claro se deberán dejar intactas o bien pinchar y extraer el líquido conservando la piel. Es importante tener en cuenta que si las ampollas están situadas en la palma de la mano o la planta del piel, no deben desbridarse. 

5. Registrar el procedimiento, estado de la quemadura, etc. 

C. QUEMADURAS DE TERCER GRADO

Lesiones que destruyen la epidermis, dermis y anexos cutáneos, alcanzando el tejido subcutáneo, por lo que no es posible la reepitalización ni la regeneración, de modo que precisan de atención especializada, con limpieza, desbridamiento, injertos de piel o reconstrucción funcional. 

HIGIENE DE MANOS

 

La higiene de manos es cualquier acción de limpieza de las manos y antebrazos, ya sea con jabón y agua o mediante la aplicación de una solución hidroalcohólica.

La primera consiste en la frotación vigorosa de las manos, enjabonadas previamente, aclarado con agua  y secado. Esta puede ser rutinaria o quirúrgica. La rutinaria es la que se muestra en la imagen superior, cuyo objetivo es eliminar suciedad, materia orgánica y flora transitoria (40-60s). Cabe destacar que se debe cerrar el grifo con una toalla de papel desechable, o no mantendremos la limpieza.

Por otra parte, la solución hidroalcohólica es un procedimiento se realiza aplicando y frotando de una solución alcohólica. Es más efectiva y rápida, pues no necesita grifo ni toalla de secado (20-30s).

Haremos higiene de manos:

• Antes y después del contacto directo con pacientes, de utilizar guantes y de manipular un dispositivo invasivo.
• Después de contactar con fluidos, excreciones o apósitos corporales, de pasar de un área contaminada a una limpia y de tocar objetos del entorno de un paciente.

Haremos específicamente lavado de manos rutinario cuando tengamos las manos visiblemente sucias, sospechamos haber estado expuestos a microorganismos capaces de formar esporas y después de ir al baño; en el resto de casos es mejor emplear solución hidroalcohólica.

Cabe destacar que un sanitario nunca debe tener joyas en las manos o uñas de más de 0.5cm de largo.

Por último, la higiene de manos quirúrgica está diseñada para reducir la flora bacteriana de manos y antebrazos hasta el grado más cercano a la esterilidad. Se emplea agua, jabón con antiséptico, un cepillo de uñas desechable y compresas estériles.  Se hace antes de una intervención quirúrgica o de una maniobra que requiera asepsia. El procedimiento de este es parecido al rutinario, con un primer lavado de manos; pero luego añade cepillado de uñas durante más de 2 minutos y un segundo lavado.

CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO

Catéter venoso periférico

Los catéteres venosos periféricos son los dispositivos más utilizados en la administración endovenosa de fluidos; se pueden emplear tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.

NOTA: A la hora de seleccionar la vena más adecuada se tendrán en cuenta factores como el estado general de los vasos del paciente, las características de la solución a infundir, el calibre del catéter o la edad del paciente (pediátricos será en cuero cabelludo y pies).

Material necesario:

• Catéter IV periférico de distinto calibre según caso.
• Alargadera con llave de tres pasos, si fuese necesaria.
• Tapón heparinizado y suero salino fisiológico, si fuese necesario.
• Apósito transparente y adhesivo.
• Compresor.
• Guantes limpios y/o estériles.
• Contenedor para material punzante.
• Fármacos prescritos.
• Gasas estériles.
• Solución antiséptica.

Procedimiento.

1. Higiene de manos previa.
2. Preparar material, informar al paciente del procedimiento a realizar y colocarlo en la posición más cómoda y adecuada en función de la zona de punción.
3. Colocar un paño en la zona de punción para evitar manchar al paciente o la ropa de la cama.
4. Seleccionar la vena más adecuada y colocar el compresor a 10-15 cm por encima de la zona elegida (se debe interrumpir la circulación venosa, pero mantener intacto el pulso radial).
5. Con los dedos índice y medio de la mano no dominante, palpar la vena.
6. Aplicar solución antiséptica en la zona y esperar a que seque.
7. Colocarse guantes estériles.
8. Desenfundar catéter y cogerlo con la mano dominante.
9. Insertar el catéter con el bisel hacia arriba siguiendo un ángulo de 15º-30º, dependiendo de la profundidad de la vena, y un poco más abajo de la zona exacta elegida para la punción.
10. Una vez atravesada la piel, se debe disminuir el ángulo de inserción del catéter para evitar atravesar la vena.
11. Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra, avanzar un poco más con el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se va retirando la aguja o guía.
12. Retirar el compresor.
13. Conectar del equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la permeabilidad, o bien limpiar el catéter con 2 o 3 cc de suero fisiológico heparinizado colocando posteriormente el obturador.
14. Limpiar la zona de punción con una gasa y antiséptico.
15. Colocar una gasa estéril debajo de la conexión del catéter y fijarlo con un apósito estéril.
16. Desechar aguja en el contenedor y comprobar que el paciente se quede en una posición cómoda.

VIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (IV)

 VÍA TÓPICA
El medicamento se aplica directamente en la zona a tratar, puesto que se busca una acción local. La intención es acceder a la dermis (la piel se divide en epidermis, dermis e hipodermis). 

• Absorción: es menor en la vejez y mayor en la infancia.
• Zonas de administración: piel, pero también nasal, ótica, oftálmica...
• Formas farmacéuticas de aplicación más habituales:
• Polvo: preparaciones o formas farmacéuticas sólidas que resultan de p.a o sustancias activas totalmente secas que pueden o no tener o no excipientes.
• Soluciones: mezcla líquida de una o más sustancias que no pueden separarse mediante filtración o sedimentación. Pueden administrarse por otras vías.
• Cremas: emulsiones (mezclas homogéneas de líquidos inmiscibles, como el agua y el aceite) y normalmente tienen 2 fases, una acuosa y otra oleosa.
• Lociones: preparación líquida para ser aplicada directamente sobre la piel.
• Geles: formas farmacéuticas de consistencia semirrígida, generalmente no tienen aceites grasos, destinados a aplicarse sobre las membranas mucosas, no tienen poder de penetración, por eso se utilizan para ejercer acción tópica
• Pomadas: medicamentos constituidos por grasas que carecen de la fase acuosa, por lo que no puede haber emulsión.
• Ungüentos: medicamento líquido o pastoso (constituido también por grasas) que se unta en una parte del cuerpo y sirve para aliviar o calmar dolores

La diferencia básica entre las diferentes formas semisólidas es el contenido de agua, de forma que: 

Ungüento	No contiene agua
Pomada	Contiene mas cantidad que el ungüento y menos que la crema.
Crema	Contiene la que más agua.

CUIDADO ESPECÍFICOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Cada estadío de las UPP tendrá una serie de cuidados específicos, así como si se encuentran infectadas o están presentes en pacientes terminales. 

UPP EN ESTADÍO I

Los cuidados específicos del estadío I son: 

- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.

- No masajear la zona para evitar riesgos de traumatismo capilar y proteger la zona si existe riesgo de fricción.

- Mantener la zona limpia y seca.

- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados siempre que la piel esté intacta.

-  Vigilar el estado de la UPP y la piel perilesional cada 24 horas si es posibles. 

UPP EN ESTADÍO II

Los cuidados específicos del estadío II son: 

- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.

- Realizar limpiezas con suero fisiológico y secar.

- Si hay flictena y no hay dolor, mantener la flictena. Si existe dolor, se puede extraer el líquido sin retirar la piel. 

- Cubrir con apósitos hidrocoloides o espuma de poliuretano, en función de la zona y el grado de exudado.

-  Vigilar el estado de la UPP y la piel perilesional cada 24 horas si es posibles. 

UPP EN ESTADÍO III Y IV 

Los estadíos III y IV tienen cuidados específicos comunes: 

- Aliviar la presión mediante almohadillados, utilización de taloneras, etc.

- Realizar limpiezas con suero fisiológico prestando atención a la existencia de tunelizaciones.

- Eliminar el tejido necrótico mediante técnicas de desbridamiento. 

UPP INFECTADAS

Todas las úlceras están contaminadas, pero esto no significa que se encuentren infectadas. La limpieza y el desbridamiento suponen una barrera para evitar que las úlceras evolucionen de contaminadas a infectadas. Cuando esto sucede, los principales signos y síntomas de infección que aparecen son: eritema, dolor, tumor, calor local y edema. 

Ante una UPP infectada, los cuidados específicos son: 

- Realizar curas cada 24 horas.

- Informar al médico para establecer una pauta antibiótica y recoger cultivo con hisopo siguiendo el procedimiento indicado en RECOGIDA DE MUESTRAS DE HERIDAS. 

- Añadir apósitos de plata a la cura mientras persistan los signos de infección, teniendo en cuenta que existe riesgo de sensibilización y/o absorción local a través del lecho de la herida. 

UPP EN PACIENTES TERMINALES 

Los principales cuidados serán: 

- Mantener limpia y protegida la úlcera eligiendo apósitos que permitan distanciar las curas. 

- Evitar la realización de curas agresivas, intentando controlar el mal olor mediante el uso de apósitos de carbón activo.  

 

CATÉTER VENOSO CENTRAL

Los accesos venosos centrales consisten en la canalización de venas de grueso calibre para acceder a la circulación venosa.

Un catéter venoso central se puede colocar con fines:

• Terapéuticos: el tratamiento con quimioterapia, la nutrición parenteral, administración de derivados sanguíneos, fluidoterapia, hemodiálisis, implantación de marcapasos... 
• Diagnósticos: la monitorización cardíaca o la obtención de muestras sanguíneas, entre otros.

Principales localizaciones:

• Vena subclavia: la que más se emplea debido a la comodidad que aporta al paciente y su bajo riesgo de infecciones.

• Vena yugular interna.

• Vena yugular externa.
• Vena femoral.
• Vena axilar.
• Venas antecubitales: la basílica interna y la cefálica. En este caso, se denominan catéteres venosos centrales de inserción periférica o PICC.

NOTA: Cuando un extremo del catéter queda fuera del cuerpo (para la administración de medicamentos, por ejemplo), se denomina catéter tunelizado. Si, por el contrario, la totalidad del catéter queda en el interior del cuerpo, se denomina puerto implantado.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (V)

 VÍA INTRADÉRMICA

Es la administración de un fármaco en la dermis con fines diagnósticos (alergias...) o terapéuticos (tratamiento de alopecia, anestesia local).

Caracteríaticas de la vía ID:

• Efecto: local
• Absorción: muy lenta.
• Es dolorosa.

Zonas de inserción de la vía ID: se realiza en zonas con ausencia de vello, poco pigmentadas y poco queratinizadas:

• Cara interna del antebrazo.
• Región superior del tórax.
• Región escapular.

Para el tratamiento de la alopecia y anestesia se usan zonas específicas.

Técnica:

1. Incorporar aguja y jeringa con el bisel hacia arriba.
2. Tensar ligeramente con la mano no dominante la zona de inyección e introducir la aguja con un ángulo de 0-15º.
3. No es necesario aspirar.
4. Administrar lentamente la medicación hasta formar una pápula o habón dérmico.
5. Retirar la aguja y jeringa y no presionar la papula porque se saldría la medicación.

El fármaco debe ser fluido y en dosis muy pequeñas, la jeringa hasta 1ml y el bisel de la aguja corto.

RECOGIDA DE MUESTRAS DE HERIDAS

El personal enfermero realiza principalmente dos métodos de toma de muestras de heridas: la aspiración percutánea para cultivo y el frotis mediante torunda. También participa en la biopsia tisular ayudando al facultativo.

La toma de cualquiera de las muestras, siempre que sea posible, se realizará antes de iniciar un tratamiento antibiótico. 

FROTIS MEDIANTE TORUNDA PARA CULTIVO

Es el método más empleado, especialmente en úlceras. El procedimiento es el siguiente: 

1. Identificar e informar al paciente para obtener su consentimiento informado y su colaboración.

2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes desechables no estériles.

3. Retirar el apósito y los restos de la cura anterior.

4. Colocarse guantes estériles.

5. Limpiar la herida con suero fisiológico al 0,9% y rechazar el pus para cultivo.

6. Recoger la muestra del lecho de la herida con un con un hisopo o torunda, prestando atención en no tomar los bordes. Evitar rozar las zonas de tejido necrótico, si las hubiese, ya que este puede estar contaminado de otras bacterias diferentes a las que colonizan la propia herida. De este modo, se tomará la muestra de la zona con tejido viable que presente signos de infección. Se valorará si la herida necesita desbridamiento. 

7. Introducir la torunda en un medio de transporte adecuado, estéril y húmedo.

8. Realizar la cura de la herida según esté indicado en cada caso.

9.  Tirar el material desechable y realizar higiene de manos. 

10. Enviar a laboratorio en las 2 horas posteriores si fuese posible, o si no antes de las 24 horas, manteniendo la muestra a temperatura ambiente.

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA PARA CULTIVO

Empleado principalmente en heridas ulcerosas.

El procedimiento a seguir es el siguiente: 

1. Identificar e informar al paciente para obtener su consentimiento informado y su colaboración.

2. Realizar higiene de manos y colocarse guantes desechables no estériles.

3. Retirar el apósito y los restos de la cura anterior.

4. Colocarse guantes estériles.

5. Limpiar la herida con suero fisiológico al 0,9% y la zona periulceral con antiséptico, que será eliminado 3 minutos después.

6. Administrar anestesia local, si precisa. 

7. Preparar la jeringa con entre 1-2 ml de suero fisiológico, que servirá tanto para inyectar si fuese necesario, como como medio de conservación de la muestra. 

8. Realizar una punción a través de la piel periulceral íntegra en un ángulo de 45º y aspirar entre 1-5 ml. Si la herida no fuese supurativa, inyectar 0,5 ml de suero fisiológico y a continuación aspirar.  

9. Realizar la cura de la herida según esté indicado en cada caso.

10.  Tirar el material desechable y realizar higiene de manos. 

11. Enviar a laboratorio en las 2 horas posteriores si fuese posible, o si no antes de las 24 horas, manteniendo la muestra a temperatura ambiente.

 

MATRONA: PARTO Y ENFERMERÍA

Matrona es la especialidad enfermera más antigua que existe. Antes de que la figura de la enfermería se distinguiera como tal, ya había registros de la actividad de “parteras”, mujeres que conocían la medicina y que ayudaban a otras en el proceso de dar a luz. 

A lo largo del tiempo, los procedimientos y figura de la matrona han cambiado mucho, pero la autonomía que tiene esta especialidad sigue existiendo: el parto, si no hay complicaciones, siempre está coordinado y a cargo de enfermería.

La persona que desenvuelva el rol de matrona en un parto debe saber reconocer factores de riesgo, identificar complicaciones y evaluar la condición del feto y la madre tras el parto. Es importante que haya trabajado con la madre durante el embarazo o que acceda a la historia clínica del obstetra, el médico de cabecera u otra matrona.

El parto es un conjunto de mecanismos que causa unas contracciones continuas y progresivas del útero, provocando una dilatación que permite la salida del feto por el canal del parto. Estos mecanismos comprenden el propio canal del parto, el feto y la fuerza.

La matrona tiene que actuar en sintonía a los signos corporales del parto:

• Expulsión del tapón mucoso.
• Inicio y evolución de las contracciones.
• Ruptura de las membranas del líquido amniótico.

El primer período es el de dilatación. Una vez la embarazada haya ingresado en el hospital, debe medírsele las constantes vitales y antropométricas, realizar un enema y un rasurado del vello púbico (no es completamente necesario, pero ayuda a suturar). Valorar la física cefalocaudal (hidratación, coloración de la piel, órganos y sistemas…).

Continuación: matrona. Parto y enfermería

El personal sanitario debe crear un ambiente de tranquilidad y confianza en el que poder expresar dudas o inquietudes; comprenderla y responder a esas dudas. Se recomienda que alguien de confianza acompañe a la mujer durante todo el proceso, para intentar mantener un cierto nivel de tranquilidad.

En esta fase se producen las contracciones. Debemos dejar constancia de la hora de inicio, frecuencia, duración, intensidad, modificaciones cervicales… y preparar a la paciente para la administración de medicamentos, ayudarla a respirar y relajarse, a encontrar posiciones cómodas.

La siguiente fase es la expulsión. Aquí se preparará el área y material para el parto y se acomodará a la mujer en posición ginecológica. Tras hacer limpieza de la zona, se enseña a la madre a respirar y empujar correctamente. Administraremos oxitocina y ayudaremos a la madre en el proceso de expulsión.

Cuando el bebé haya salido por completo, se le dejará sostenerlo junto con una manta y rápidamente se llevará a un lavado. Se le pinza y corta el cordón umbilical y se le hacen las pruebas antropométricas, toman huellas, signos vitales, profilaxis oftálmica y vitamina K… y se lo traslada de nuevo con la madre.

Es importante hacer una valoración continua que mida: signos vitales cada 4 horas, monitorización de la FCF, movimientos fetales, reevaluación de las condiciones físicas y psicológicas; además de identificar posibles riesgos y complicaciones y actuar en consecuencia.

Ya por último, está la fase de alumbramiento, donde se retira la placenta cuando esta se desprenda, comprobando que hay salido íntegramente, reevaluando a la paciente cada 15 minutos. Revisar en búsqueda de hemorragias, extraer coágulos y dar suturas. Informar a la madre sobre lactancia materna, ayudarla a la primera lactancia si así lo desea. Educación sanitaria sobre el cuidado de las heridas postparto y asegurar la primera micción. 

VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (VI)

 VÍA SUBCUTÁNEA

Consiste en administrar fármacos con fines diagnósticos, preventivos o curativos en el tejido subcutáneo.

Caraterísticas de la vía subcutánea:

• Absorción: lenta, duradera, sostenida (vacunas, insulina...)
• Efecto: general o sistémico.
• Es menos dolorosa que la intradérmica.

Zonas de inyección de la vía subcutánea:

• Región abdominal.
• Cara anterior y lateral del muslo.
• Cara externa del brazo.
• Región escapular.

Técnica:

1. Aguja y jeringa incorporada y bisel hacia arriba.
2. Coger un pellizco de la zona donde se va a inyectar.
3. Ángulo de incidencia de 45º (90º si se administra heparina debajo peso molecular).
4. Aspirar y asegurarnos de que no sale sangre e inyectar la medicación.

Los fármacos que se administran son isotónicos, no irritantes, no viscosos, solubles... y se emplean jeringas de entre 1-2ml.

VENTILACIÓN CON MASCARILLA Y BALÓN RESUCITADOR

El objetivo de esta técnica es suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente. Para ello se emplea un resucitador manual, comúnmente conocido como ambú, mediante el cual se proporciona una ventilación con presión positiva en aquellos pacientes que o bien no respiran o tienen grandes dificultades para hacerlo, por lo que es un dispositivo que forma parte de los equipos de emergencias.

Está compuesto por una mascarilla, un balón auto-hinchable, bolsa reservorio, toma de oxígeno, y una válvula unidireccional que mantiene la presión positiva.  

PROCEDIMIENTO

Las pautas a seguir serán las siguientes:

1. Realizar higiene de manos, si la situación del paciente lo permite.

2. Preparar el material necesario, y colocarse los guantes siempre que sea posible.

3. Explicar el procedimiento al paciente, aunque parezca que este no esté alerta, colocarlo en decúbito supino y retirarle las prótesis dentales si las hubiese. Aspirar secreciones si fuese necesario.

4. Situarse por detrás de la cabeza del paciente.

5. Conectar la mascarilla al balón resucitador y éste a la fuente de oxígeno, a 10-15 l/min. 

6. Sellar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz.

7. Mantener la cabeza en hiperextensión traccionando de la mandíbula hacia arriba y hacia atrás con los dedos de la misma mano. Será importante tener en cuenta que en pacientes pediátricos la hiperextensión será nula o menor, ya que se podría cerrar la vía aérea por las propias características anatómicas. Evitar la hiperextensión en paciente con lesión cervical. 

8. Sujetar la parte nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana con el índice de la mano dominante. 

9. Ventilar con el ambú mediante compresiones del balón suaves pero firmes.

10. Comprobar que el tórax se eleva con cada insuflación. Si no es así, verificar la correcta colocación de la mascarilla o la permeabilidad de la vía aérea.

11. Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.  

En el vídeo que se muestra a continuación podemos ver una muestra práctica de este procedimiento:  

Un aspecto a tener en cuenta durante todo el proceso será la vigilancia de la aparición de vómitos, pues existe riesgo de broncoaspiración. Por ello, se debe tener siempre preparado el equipo de aspiración.